Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP ATLM) Kepala DPMPTSP Kota Bandung
Jl. Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STR ATLM : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (SIP-ATLM) sesuai Permenkes RI Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik, pada :
Tempat Praktik : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
:
Sebagai Tenaga ATLM : Ahli Ahli Madya
MadyaTeknologi
TeknologiLaboratorium
LaboratoriumMedik/Sarjana
Medik / Sarjana
Terapan
Terapan
Teknologi
Teknologi
Laboratorium
Laboratorium Medik* (coret salah satu)

Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini sebagai pengajuan SIP-ATLM
pertama / kedua* (coret salah satu).

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP ATLM).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga
Ahli Teknologi Laboratorium Medik dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar
/ rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah
tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi Ijazah yang dilegalisasi asli.
5. Scan fotokopi STR ATLM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
6. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
7. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Ahli Teknologi
Laboratorium Medik akan berpraktik.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
11. Scan SIP ATLM yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIP ATLM).
12. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/
POLRI/ BUMN/ BADAN HUKUM.
13. Scan Surat Pengesahan Dokumen dari Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap
 KOP FASYANKES

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : Pimpinan/Direktur/Kepala….……………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………...
adalah benar Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang melaksanakan praktik di fasilitas
kesehatan yang kami pimpin.
Nama Fasyankes : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Fasyankes : Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………

Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
 SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN DARI PIMPINAN TEMPAT
BEKERJA BAGI PNS / TNI / POLRI / BUMN / BADAN HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...

Untuk menjalankan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik diluar tempat bekerja kami, sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu tugas
kedinasan.

Bandung,………………………….
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Nama Lengkap
 Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
SIP Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STR ATLM : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP ATLM) yang berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STR ATLM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
3. Fotokopi Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
4. Fotokopi SIP ATLM yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIP ATLM).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap