Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pendukung Sipp

    Diunggah oleh

    ilham apri asyurra
    3 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PENDUKUNG SIPP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan2 halaman

    Formulir Pendukung Sipp

    Diunggah oleh

    ilham apri asyurra

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Formulir A1

    SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : …………………………………………………………………....
    Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………....
    Alamat : …………………………………………………………………....
    …………………………………………………………………....
    Telepon …………………….. Hp. ………………………………
    Email : …………………………………………………………………....
    Pendidikan : …………………………………………………………………....
    Tahun Lulus : …………………………………………………………………....
    Nomor STR : …………………………………………………………………....
    Masa berlaku STR : …………………………………………………………………....

    Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik secara mandiri pada :


    Nama Tempat Praktik : …………………………………………………………………....
    Alamat Tempat Praktik : …………………………………………………………………....
    …………………………………………………………………....
    Telepon ……………………..

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.
    Bengkulu, ………………………………..
    Perawat

    Materai 6000

    ……………………………..
    Formulir A2

    SURAT KETERANGAN
    DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : …………………………………………………………………....
    Alamat : …………………………………………………………………....
    …………………………………………………………………....
    Telepon …………………….. Hp. ………………………………
    Jabatan : …………………………………………………………………....
    Nama sarana : …………………………………………………………………....
    (Diisi sesuai nama fasilitas pelayanan kesehatan tempat bekerja)

    menerangkan bahwa :

    Nama Perawat : …………………………………………………………………....


    Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………....
    Pendidikan : …………………………………………………………………....
    Tahun Lulus : …………………………………………………………………....
    Nomor STR : …………………………………………………………………....
    Masa Berlaku STR : …………………………………………………………………....

    benar berpraktik sebagai Perawat pada fasilitas pelayanan kesehatan yang saya pimpin sebagai berikut :
    Nama Sarana : …………………………………………………………………....
    Alamat Sarana : …………………………………………………………………....
    …………………………………………………………………....
    Telepon ……………………..

    Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    Bengkulu, ………………………………..
    Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    Tanda tangan
    dan cap

    ……………………………..

    Anda mungkin juga menyukai