No

Indikator
Kolom
1 No
2 Desa
3 Mempunyai Buku KIA

K1 Murni
4

K1 Akses
5

6 K1 Oleh Dokter

7 K5 Oleh Dokter

8 K1 di USG Oleh Dokter

9 K5 di USG Oleh Dokter

K4
10

K6

11

Ibu Hamil K1 dengan 4T

12

Bumil Lama
13
14 < 20 Tahun
15 USIA IBU 20-35 Tahun
16 > 35 Tahun
17 1
18 JUMLAH ANAK HIDUPGravida 2-3
19 ≥4
20 < 2 Tahun
21 JARAK KEHAMILAN
≥ 2 Tahun

22 T1

23 T2

24 T3
Status T Bumil
25 T4

26 T5
27 T2+
28 1
29 Vaksinasi COVID 19 2
30 Booster
31 Fe1
32 Ibu Hamil Mendapat Fe Fe2
33 Fe3
34 Nakes
35 Deteksi Risiko
Masy

36 Maternal
Rujukan Kasus Risti
37 Neonatal
38 Diperiksa Hb
39 Trim 1
40 Anemia Trim 3
(8-11 mg/dl)
41 ∑
Hb
42 Trim 1
43 Anemia Trim 3
(<8 mg/dl)
44 ∑
45 Diperiksa LiLA
46 KEK
KEK (LiLA < 235 cm)

47 Diperiksa
Protein urin
48 Positif (+)
49 Gula Darah Diperiksa
50 (GD) GD >140 g/dl
Ibu Hamil Datang dengan
DATA KEHAMILAN

51 HIV(+)

Ibu Hamil ditawarkan Tes

52 HIV

53 Ibu Hamil dites HIV

Pencegahan
Penularan Ibu Hamil Hasil Tes
54 HIV dari Ibu HIV (+)
ke Anak
(PPIA) Ibu Hamil Mendapat ARV
55

Persalinan
56 Ibu Pervaginam
Hamil
 Persalinan
HIV(+)
Perabdominam
57 (SC)
Ibu Hamil
58 mendapatkan kelambu
Pencegahan Ibu Hamil Diperiksa
Malaria Mikroskopis/RDT
59 Dalam
Kehamilan Ibu Hamil Malaria (+)
60 (PMDK)
Ibu Hamil mendapatkan
Integrasi
61 Kina/ ACT
Program
Ibu Hamil diperiksa Dahak

TB dalam Ibu Hamil Hasil Dahak

Kehamilan TB(+)
63
Obat**
64
Ibu Hamil diperiksa
65 Ankylostoma
Kecacingan
Ibu Hamil Hasil Tes
dalam
66 Ankylostoma (+)
Kehamilan
Ibu Hamil diobati

Ibu Hamil diperiksa IMS

Pencegahan
Ibu Hamil Hasil Tes IMS
IMS dalam
69 (+)
Kehamilan
Ibu Hamil diobati

Ibu Hamil diperiksa

71 Pencegahan Hepatitis B
Hepatitis B Ibu Hamil Hasil Tes Hep
72 dalam B (+)
Kehamilan
Ibu Hamil diobati
74 Ibu hamil usia < 20 Tahun
75 Ibu Hamil Ibu hamil usia > 35 Tahun
76 dengan 4T Jarak kehamilan < 2 Tahun
77 Ibu mempunyai anak hidup >3

78 TM 1
Anemia ( < 11 gram/ml)
79 TM3

Kurang energi Kronis

81 Perdarahan
82 Prekeklamsia/Eklamsia
83 Infeksi
Jumlah
84 Komplikasi Tuberculosis
pada ibu
85 hamil, Malaria
bersalin dan
86 nifas Jantung

87 DM

88 Obesitas

89 Konfirmasi Positif Covid 19

90 Abortus

91 Lain-lain
92 ∑ Jumlah Komplikasi Obstetri
TOTAL
93 ∑ Penanganan Komplikasi Obstetri (PKO)

94 Persalinan Nakes

95 Puskesmas

96 RS
Linakes di Fasyankes
97 PMB/ Klinik

98 Lain-lain
DATA PERSALINAN DAN

Linakes di Non Fasyankes

99

100 Persalinan Non Nakes

101 KF1 ( 6jam - 48 jam)

102 KF2 ( 3 - 7 hari)

Kunjungan
Nifas
103 KF3 ( 8 - 28 hari)

104 KF 4 ( 29 - 42 hari)

Vit A Nifas
105
 KN1 ( 6jam - 48 jam)
106

KN2 ( 3 - 7 hari)
107 NEONATUS

KN3 ( 8 - 28 hari)
108

109 BBL yang dilakukan SHK

Puskesmas yang melaksanakan SHK (Skrining Hipotiroid
NEO NAT

110 Kongenital)
111 BBLR ( < 2500 gr)
112 Asfiksia
113 Infeksi
114 Tetanus neonatorum
Jumlah Komplikasi pada
115 Kelainan kongenital
Neonatus
116 Covid 19
117 BBL Hipotiroid Kongenital
118 Lain-lain
∑ Jumlah Komplikasi
119 Neonatus
TOTAL
Penanganan Komplikasi
120 Neonatal (PKN)

121 JML BAYI LAHIR HIDUP

122 JML BAYI LAHIR MATI

123 JML KELAHIRAN GEMELLI

124 JML KEMATIAN NEONATUS
125 JML KEMATIAN POSTNEO (29 R- 11 BL)
126 JML KEMATIAN BALITA

JML KEMATIAN IBU

127

128 PKM MELAKSANAKAN AMP

Jumlah Catin Terdaftar di

129 KUA
 Jumlah Pasangan Calon
Pengantin yang
Mendapat Pelayanan
130 Kesehatan Reproduksi
PENGANTIN
CALON Calon Pengantin
DATA TAMBAHAN

131 JML CATIN ANEMIA

JML CATIN
132
KEKURANGAN GIZI

133 Jumlah Desa Yang Memiliki Kelas Ibu

Hamil
134
Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
135 KELAS IBU Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti
HAMIL kelas ibu hamil
136 Jumlah suami/keluarga yang
mengikuti kelas ibu hamil
137 Jumlah Bidan yang melakukan kelas
SKELA
IBU
ibu hamil
138 Jumlah Desa Yang Memiliki Kelas Ibu
Balita
139
Jumlah Kelas Ibu balita yang terbentuk
140 KELAS IBU Jumlah Ibu balita yang mengikuti kelas
BALITA ibu Balita
141 Jumlah suami/keluarga yang mengikuti
kelas ibu balita
142 Jumlah Bidan yang melakukan kelas ibu
balita
 Definisi
Nomor urut Desa
Nama Desa
Jumlah ibu hamil yang mempunyai buku KIA
Cakupan ibu hamil yang pertama kali saat trimester 1 kehamilan mendapat
pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di
suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal oleh dokter
pada trimester 1
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal oleh dokter
pada trimester 3
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal dengan
pemeriksaan USG oleh dokter pada trimester 1
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal dengan
pemeriksaan USG oleh dokter pada trimester 3

Jumlah Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal minimal

4kali sesuai dengan standar (10T) dengan ketentuan : minimal 1 kali pada trimester 1 Minimal 1kali
pada trimester 2 Minimal 2 kali pada trimester 3

Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal minimal 6 kali sesuai dengan
standar (10T) dengan ketentuan : minimal 1 kali pada trimester 1 dengan dokter Minimal 2kali
pada trimester 2 Minimal 3 kali pada trimester 3 , dengan minimal 1 kali pemeriksaan dengan
dokter
Jumlah Ibu Hamil K1 memenuhi minimal salah satu kriteria "4 Terlalu": (1)
berusia < 20 tahun, (2) berusia > 35 tahun, (3) telah memiliki anak hidup >
3 orang, atau (4) usia anak terakhir < 2 tahun
Jumlah ibu hamil lama (diluar K1 akses) yang mendapat pelayanan
antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu

~ Jelas ~

Jumlah Ibu Hamil yang di screening baru mendapat imunisasi TT 1 kali (

dihitung dari TT Catin)
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT 2 kali dengan jarak
minimal 4 minggu
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 3 dengan jarak
minimal 6 bulan dari TT ke 2
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 4 dengan jarak
minimal 1 tahun dari TT ke 3
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 5 dengan jarak
minimal 1 tahun dari TT ke 4
Jumlah T2+T3+T4+T5
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi Covid19 ke 1
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi Covid19 ke 2
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi Covid19 booster
Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 1
Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 2
Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 3
Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Masyarakat (kader, RT, RW, Toma)
Setiap kasus ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Risiko Tinggi yang
dirujuk ke Rumah Sakit
Setiap kasus neonatal Risiko Tinggi yang dirujuk ke Rumah Sakit
Jumlah ibu hamil yang diperiksa HB
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11 mg/dl di Trim 1
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11 mg/dl di Trim 3
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11 mg/dl di Trim 1 dan
Trim 3
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl di Trim 1
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl di Trim 3
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl di Trim 1 dan
Trim 3
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA, ukurannya <23,5 cm
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia kehamilan > 22
minggu
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia kehamilan > 22
minggu dengan hasil positif
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah dengan hasil > 140 gr/dl

Jumlah Ibu Hamil yang datang dengan HIV (+)

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa ditawarkan Tes HIV

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa ditawarkan Tes HIV dan bersedia di Tes
HIV
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa ditawarkan Tes HIV dan bersedia di Tes
HIV dengan hasil HIV (+)

Jumlah Ibu hamil dengan HIV (+) mendapat ARV

Jumlah Ibu hamil HIV(+) dengan persalinan pervaginam

Jumlah Ibu hamil HIV(+) dengan Persalinan Perabdominam (SC)

Jumlah Ibu Hamil mendapat kelambu

Jumlah Ibu Hamil diperiksa Mikroskopis/RDT

Jumlah Ibu Hamil diperiksa Mikroskopis/RDT dengan Malaria (+)

Jumlah Ibu Hamil dengan Malaria (+) mendapat Kina/ ACT

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak dengan hasil TB (+)

ummlah Ibu hail diperiksa dahak dengan hasil TB (+) mendapat

pengobatan TB
Jumlah Ibu hail diperiksa Ankylostoma

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak dengan Hasil Tes Ankylostoma (+)

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak dengan Hasil Tes Ankylostoma (+)
mendapat pengobatan

Jumlah Ibu hail diperiksa IMS

Jumlah Ibu hamil diperiksa IMS dengan hasil (+)

Jumlah Ibu hamil diperiksa IMS dengan hasil (+) mendapat pengobatan

Jumlah Ibu hail diperiksa Hepatitis B

Jumlah Ibu hamil diperiksa Hepatitis B dengan hasil (+)

Jumlah Ibu hamil diperiksa Hepatitis B dengan hasil (+) mendapat pengobatan

Jumlah Ibu hamil dengan usia < 20 Tahun

Jumlah Ibu hamil dengan usia >35 Tahun
Jumlah Ibu hamil dengan jarak kehamilan < 2 Tahun
Jumlah Ibu hamil dengan usia < 20 Tahun
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan HB <
11 g/dl di Trim 1
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan HB <
11 g/dl di Trim 3
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan LILA
< 23,5 cm
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan perdarahan
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas denganPreeklamsia/ Eklamsia
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan Infeksi
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan TB
(+)
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
Ankylostoma (+)
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
penyakit Jantung
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
Diabetes ellitus
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan IMT
≥30
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
Covid-19 (+)
Jumlah ibu hamil dengan abortus
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan komplikasi lainnya
Jumlah seluruh Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas
Jumlah seluruh Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas mendapat
penanganan
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di Fasyankes
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di Puskesmas
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di Rumah Sakit
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di TPMB/ Klinik
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di tempat lain
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan di Non Fasyankes
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh non
tenaga kesehatan (Dukun paraji, dll)
Jumlah pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - 48 jam pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah pelayanan kepada ibu pada hari ke 3 - 7 hari pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah pelayanan kepada ibu pada hari ke 8 - 28 hari pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah pelayanan kepada ibu pada hari ke 29-42 hari pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2 kali yaitu 1
kaspsul segera setelah melahirkan dan 1 kapsul 24 jam setelah pemberian kapsul pertama
Jumlah neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia 6 jam - 48 jam setelah
lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu

Jumlah neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia 3 -

7 hari setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar paling sedikit 3
kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, 1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28
hari setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.

Jumlah Bayi Baru Lahir usia 24-72 jam yang dilakukan pemeriksaan SHK
Puskesmas yang melakukan pemeriksaan SHK

Jumlah Neonatus dengan BB <2500 gram

Jumlah Neonatus dengan Asfiksia
Jumlah Neonatus dengan Infeksi
Jumlah Neonatus dengan Tetanus Neonatorum
Jumlah Neonatus dengan Kelainan Kongenital
Jumlah Neonatus dengan Terkonfirmasi Covid 19
Jumlah Neonatus dengan terkonfirmasi Hypotiroid
Jumlah Neonatus dengan komplikasi lainnya
Jumlah seluruh komplikasi neonatus

Jumlah seluruh komplikasi neonatus mendapat penanganan

Jumlah kelahiran seorang bayi dengan menunjukkan tanda-tanda

kehidupan
Kelahiran seorang bayi dari kandungan yang berumur paling sedikit 28
minggu, tanpa menunjukkan tanda-tanda kehidupan
Kelahiran seorang bayi dari kandungan lebih dari 1 (gemelli, triplet, dst)

kematian bayi yang terjadi pada masa 0-28 hari kehidupannya

kematian bayi yang terjadi pada masa 28 hari - 1 tahun kehidupannya
kematian bayi yang terjadi pada masa 1 - 5 tahun kehidupannya
Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi), akibat semua sebab yang
terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan
oleh kecelakaan/cedera atau kejadian insidental

Puskesmas melaksanakan pengakian pada kasus kematian ibu dan bayi

Jumlah Catin yang sudah mendaftarkan pernikahan nya ke KUA, koordinasi

data dengan KUA Kecamatan
Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang telah
mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan

anemia (berdasarkan pemeriksaan klinis dan/atau laboratorium)

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan

kekurangan gizi (Indeks Massa Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar Lengan
Atas/LiLA <23,5 cm)

Jumlah seluruh Desa yang memiliki Kelas Ibu Hamil

Jumlah kelas ibu hamil minimal 4 kali pertemuan

Jumlah ibu hamil yang telah mengikuti minimal 4 (empat) kali kelas ibu
hamil
Jumlah seluruh suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil

Jumlah seluruh Bidan yang melakukan kelas ibu hamil di wilayah

Puskesmas
Jumlah seluruh Desa yang memiliki Kelas Ibu Balita

Jumlah seluruh Kelas Ibu balita yang terbentuk di wilayah Puskesmas

Jumlah seluruh Ibu balita yang mengikuti kelas ibu Balita

Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu balita di wilayah

Puskesmas
Jumlah Bidan yang melakukan kelas ibu balita di wilayah Puskesmas