No

Indikator
Kolom
1 No
2 Desa
3 Mempunyai Buku KIA

K1 Murni
4

K1 Akses
5
K1 Oleh Dokter
6
K5 Oleh Dokter
7
K1 di USG Oleh Dokter
8
K5 di USG Oleh Dokter
9

K4
10

K6

11

Ibu Hamil K1 dengan 4T

12

Bumil Lama
13
14 < 20 Tahun
15 USIA IBU 20-35 Tahun
16 > 35 Tahun
17 1
18 JUMLAH ANAK HIDUPGravida 2-3
19 ≥4
20 < 2 Tahun
JARAK KEHAMILAN
21 ≥ 2 Tahun
T1
22
T2
23
T3
24 Status T Bumil
 Status T Bumil
T4
25
T5
26
27 T2+
28 1
29 Vaksinasi COVID 19 2
30 Booster
31 Fe1
32 Ibu Hamil Mendapat Fe Fe2
33 Fe3
34 Nakes
Deteksi Risiko
35 Masy
Maternal
36 Rujukan Kasus Risti
37 Neonatal
38 Diperiksa Hb
39 Trim 1
40 Anemia Trim 3
(8-11 mg/dl)
∑
41 Hb
42 Trim 1
43 Anemia Trim 3
(<8 mg/dl)
∑
44
45 Diperiksa LiLA
KEK
46 KEK (LiLA < 235 cm)
Diperiksa
47
Protein urin
Positif (+)
48
49 Gula Darah Diperiksa
50 (GD) GD >140 g/dl
Ibu Hamil Datang dengan
DATA KEHAMILAN

51 HIV(+)

Ibu Hamil ditawarkan Tes

HIV
52
Ibu Hamil dites HIV
53 Pencegahan
Penularan Ibu Hamil Hasil Tes HIV
54 HIV dari Ibu (+)
ke Anak
(PPIA) Ibu Hamil Mendapat ARV
55
Persalinan
Ibu Pervaginam
56
Hamil
HIV(+)
 (PPIA)

Ibu
Hamil
Persalinan
HIV(+)
Perabdominam
57 (SC)
Ibu Hamil mendapatkan
58 kelambu
Pencegahan Ibu Hamil Diperiksa
Malaria Mikroskopis/RDT
59
Dalam
Kehamilan Ibu Hamil Malaria (+)
60 (PMDK)
Ibu Hamil mendapatkan
Integrasi
61 Kina/ ACT
Program
Ibu Hamil diperiksa Dahak
62
TB dalam Ibu Hamil Hasil Dahak
63 Kehamilan TB(+)

Obat**
64
Ibu Hamil diperiksa
65 Ankylostoma
Kecacingan
Ibu Hamil Hasil Tes
dalam
66 Ankylostoma (+)
Kehamilan
Ibu Hamil diobati
67
Ibu Hamil diperiksa IMS
68
Pencegahan
Ibu Hamil Hasil Tes IMS
IMS dalam
69 (+)
Kehamilan
Ibu Hamil diobati
70
Ibu Hamil diperiksa
71 Pencegahan Hepatitis B
Hepatitis B Ibu Hamil Hasil Tes Hep B
72 dalam (+)
Kehamilan
Ibu Hamil diobati
73
74 Ibu hamil usia < 20 Tahun
75 Ibu Hamil Ibu hamil usia > 35 Tahun
76 dengan 4T Jarak kehamilan < 2 Tahun
77 Ibu mempunyai anak hidup >3

TM 1
78
Anemia ( < 11 gram/ml)
TM3
79
Kurang energi Kronis
80
81 Perdarahan

Jumlah
 Prekeklamsia/Eklamsia
82
83 Infeksi
Jumlah
Komplikasi Tuberculosis
84
pada ibu
hamil, Malaria
85
bersalin dan
nifas Jantung
86
DM
87
Obesitas
88
Konfirmasi Positif Covid 19
89
90 Abortus
Lain-lain
91
92 ∑ Jumlah Komplikasi Obstetri
TOTAL
∑ Penanganan Komplikasi Obstetri (PKO)
93
Persalinan Nakes
94
Puskesmas
95
RS
96
Linakes di Fasyankes
PMB/ Klinik
97
DATA PERSALINAN DAN NIFAS

Lain-lain
98

Linakes di Non Fasyankes

99
Persalinan Non Nakes
100
KF1 ( 6jam - 48 jam)
101
KF2 ( 3 - 7 hari)
102 Kunjungan
Nifas
KF3 ( 8 - 28 hari)
103
KF 4 ( 29 - 42 hari)
104

Vit A Nifas
105
 KN1 ( 6jam - 48 jam)
106

KN2 ( 3 - 7 hari)
NEONATUS
107

KN3 ( 8 - 28 hari)
108
BBL yang dilakukan SHK
109
Puskesmas yang melaksanakan SHK (Skrining Hipotiroid
NEONATUS

110 Kongenital)
111 BBLR ( < 2500 gr)
112 Asfiksia
113 Infeksi
114 Jumlah Komplikasi pada Tetanus neonatorum
115 Neonatus Kelainan kongenital
116 Covid 19
117 BBL Hipotiroid Kongenital
118 Lain-lain
∑ Jumlah Komplikasi
119 Neonatus
TOTAL
Penanganan Komplikasi
120 Neonatal (PKN)

JML BAYI LAHIR HIDUP

121
JML BAYI LAHIR MATI
122
JML KELAHIRAN GEMELLI
123
124 JML KEMATIAN NEONATUS
125 JML KEMATIAN POSTNEO (29 R- 11 BL)
126 JML KEMATIAN BALITA

JML KEMATIAN IBU

127
PKM MELAKSANAKAN AMP
128
Jumlah Catin Terdaftar di
129 KUA

CALON
DATA TAMBAHAN
PENGANTIN
 Jumlah Pasangan Calon
Pengantin yang Mendapat
Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Calon
130 CALON Pengantin
DATA TAMBAHAN
PENGANTIN
JML CATIN ANEMIA
131

JML CATIN KEKURANGAN

GIZI
132
Jumlah Desa Yang Memiliki Kelas Ibu
133 Hamil

Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

134
KELAS IBU Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas
135 HAMIL ibu hamil
Jumlah suami/keluarga yang mengikuti
136 kelas ibu hamil
Jumlah Bidan yang melakukan kelas ibu
KELA hamil
137
S IBU
Jumlah Desa Yang Memiliki Kelas Ibu
138 Balita
Jumlah Kelas Ibu balita yang terbentuk
139
KELAS IBU Jumlah Ibu balita yang mengikuti kelas
140 BALITA ibu Balita
Jumlah suami/keluarga yang mengikuti
141 kelas ibu balita
Jumlah Bidan yang melakukan kelas ibu
142 balita
 Definisi
Nomor urut Desa
Nama Desa
Jumlah ibu hamil yang mempunyai buku KIA
Cakupan ibu hamil yang pertama kali saat trimester 1 kehamilan mendapat
pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal oleh
tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal oleh dokter
pada trimester 1
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal oleh dokter
pada trimester 3
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal dengan
pemeriksaan USG oleh dokter pada trimester 1
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal dengan
pemeriksaan USG oleh dokter pada trimester 3

Jumlah Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal minimal

4kali sesuai dengan standar (10T) dengan ketentuan : minimal 1 kali pada
trimester 1 Minimal 1kali pada trimester 2 Minimal 2 kali pada trimester 3

Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal minimal 6

kali sesuai dengan standar (10T) dengan ketentuan : minimal 1 kali pada
trimester 1 dengan dokter Minimal 2kali pada trimester 2 Minimal 3 kali
pada trimester 3 , dengan minimal 1 kali pemeriksaan dengan dokter
Jumlah Ibu Hamil K1 memenuhi minimal salah satu kriteria "4 Terlalu": (1)
berusia < 20 tahun, (2) berusia > 35 tahun, (3) telah memiliki anak hidup >
3 orang, atau (4) usia anak terakhir < 2 tahun
Jumlah ibu hamil lama (diluar K1 akses) yang mendapat pelayanan
antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu

~ Jelas ~

Jumlah Ibu Hamil yang di screening baru mendapat imunisasi TT 1 kali (

dihitung dari TT Catin)
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT 2 kali dengan jarak
minimal 4 minggu
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 3 dengan jarak
minimal 6 bulan dari TT ke 2
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 4 dengan jarak
minimal 1 tahun dari TT ke 3
Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 5 dengan jarak
minimal 1 tahun dari TT ke 4
Jumlah T2+T3+T4+T5
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi Covid19 ke 1
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi Covid19 ke 2
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi Covid19 booster
Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 1
Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 2
Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 3
Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Masyarakat (kader, RT, RW, Toma)
Setiap kasus ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Risiko Tinggi yang
dirujuk ke Rumah Sakit
Setiap kasus neonatal Risiko Tinggi yang dirujuk ke Rumah Sakit
Jumlah ibu hamil yang diperiksa HB
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11 mg/dl di Trim 1
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11 mg/dl di Trim 3
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11 mg/dl di Trim 1 dan
Trim 3
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl di Trim 1
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl di Trim 3
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl di Trim 1 dan
Trim 3
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA, ukurannya <23,5 cm
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia kehamilan > 22
minggu
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia kehamilan > 22
minggu dengan hasil positif
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah dengan hasil > 140 gr/dl
Jumlah Ibu Hamil yang datang dengan HIV (+)

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa ditawarkan Tes HIV

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa ditawarkan Tes HIV dan bersedia di Tes
HIV
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa ditawarkan Tes HIV dan bersedia di Tes
HIV dengan hasil HIV (+)

Jumlah Ibu hamil dengan HIV (+) mendapat ARV

Jumlah Ibu hamil HIV(+) dengan persalinan pervaginam

Jumlah Ibu hamil HIV(+) dengan Persalinan Perabdominam (SC)

Jumlah Ibu Hamil mendapat kelambu

Jumlah Ibu Hamil diperiksa Mikroskopis/RDT

Jumlah Ibu Hamil diperiksa Mikroskopis/RDT dengan Malaria (+)

Jumlah Ibu Hamil dengan Malaria (+) mendapat Kina/ ACT

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak dengan hasil TB (+)

ummlah Ibu hail diperiksa dahak dengan hasil TB (+) mendapat

pengobatan TB
Jumlah Ibu hail diperiksa Ankylostoma

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak dengan Hasil Tes Ankylostoma (+)

Jumlah Ibu hail diperiksa dahak dengan Hasil Tes Ankylostoma (+)
mendapat pengobatan

Jumlah Ibu hail diperiksa IMS

Jumlah Ibu hamil diperiksa IMS dengan hasil (+)

Jumlah Ibu hamil diperiksa IMS dengan hasil (+) mendapat pengobatan

Jumlah Ibu hail diperiksa Hepatitis B

Jumlah Ibu hamil diperiksa Hepatitis B dengan hasil (+)

Jumlah Ibu hamil diperiksa Hepatitis B dengan hasil (+) mendapat

pengobatan
Jumlah Ibu hamil dengan usia < 20 Tahun
Jumlah Ibu hamil dengan usia >35 Tahun
Jumlah Ibu hamil dengan jarak kehamilan < 2 Tahun
Jumlah Ibu hamil dengan usia < 20 Tahun
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan HB <
11 g/dl di Trim 1
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan HB <
11 g/dl di Trim 3
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan LILA
< 23,5 cm
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan perdarahan
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas denganPreeklamsia/ Eklamsia
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan Infeksi
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan TB
(+)
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
Ankylostoma (+)
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
penyakit Jantung
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
Diabetes ellitus
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan IMT
≥30
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan hasil Pemeriksaan
Covid-19 (+)
Jumlah ibu hamil dengan abortus
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan komplikasi lainnya
Jumlah seluruh Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas
Jumlah seluruh Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas mendapat
penanganan
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di Fasyankes
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di Puskesmas
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di Rumah Sakit
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di TPMB/ Klinik
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di tempat lain
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di Non Fasyankes
Jumlah ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh non
tenaga kesehatan (Dukun paraji, dll)
Jumlah pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - 48 jam pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah pelayanan kepada ibu pada hari ke 3 - 7 hari pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah pelayanan kepada ibu pada hari ke 8 - 28 hari pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah pelayanan kepada ibu pada hari ke 29-42 hari pasca persalinan
sesuai standar
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2 kali yaitu 1
kaspsul segera setelah melahirkan dan 1 kapsul 24 jam setelah pemberian
kapsul pertama
Jumlah neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia 6
jam - 48 jam setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu

Jumlah neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia 3 -

7 hari setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar paling sedikit 3
kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, 1x pada usia 3 - 7 hari,
dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun
waktu tertentu.

Jumlah Bayi Baru Lahir usia 24-72 jam yang dilakukan pemeriksaan SHK
Puskesmas yang melakukan pemeriksaan SHK

Jumlah Neonatus dengan BB <2500 gram

Jumlah Neonatus dengan Asfiksia
Jumlah Neonatus dengan Infeksi
Jumlah Neonatus dengan Tetanus Neonatorum
Jumlah Neonatus dengan Kelainan Kongenital
Jumlah Neonatus dengan Terkonfirmasi Covid 19
Jumlah Neonatus dengan terkonfirmasi Hypotiroid
Jumlah Neonatus dengan komplikasi lainnya
Jumlah seluruh komplikasi neonatus

Jumlah seluruh komplikasi neonatus mendapat penanganan

Jumlah kelahiran seorang bayi dengan menunjukkan tanda-tanda

kehidupan
Kelahiran seorang bayi dari kandungan yang berumur paling sedikit 28
minggu, tanpa menunjukkan tanda-tanda kehidupan
Kelahiran seorang bayi dari kandungan lebih dari 1 (gemelli, triplet, dst)

kematian bayi yang terjadi pada masa 0-28 hari kehidupannya

kematian bayi yang terjadi pada masa 28 hari - 1 tahun kehidupannya
kematian bayi yang terjadi pada masa 1 - 5 tahun kehidupannya
Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi), akibat
semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau
penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cedera atau
kejadian insidental
Puskesmas melaksanakan pengakian pada kasus kematian ibu dan bayi

Jumlah Catin yang sudah mendaftarkan pernikahan nya ke KUA, koordinasi

data dengan KUA Kecamatan
Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang telah
mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan

anemia (berdasarkan pemeriksaan klinis dan/atau laboratorium)

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan

kekurangan gizi (Indeks Massa Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar Lengan
Atas/LiLA <23,5 cm)

Jumlah seluruh Desa yang memiliki Kelas Ibu Hamil

Jumlah kelas ibu hamil minimal 4 kali pertemuan

Jumlah ibu hamil yang telah mengikuti minimal 4 (empat) kali kelas ibu
hamil
Jumlah seluruh suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil

Jumlah seluruh Bidan yang melakukan kelas ibu hamil di wilayah

Puskesmas
Jumlah seluruh Desa yang memiliki Kelas Ibu Balita

Jumlah seluruh Kelas Ibu balita yang terbentuk di wilayah Puskesmas

Jumlah seluruh Ibu balita yang mengikuti kelas ibu Balita

Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu balita di wilayah

Puskesmas
Jumlah Bidan yang melakukan kelas ibu balita di wilayah Puskesmas