Kolom

INDIKATOR
No

3 Mempunyai Buku KIA

4 K1 Murni

5 K1 Akses

6 K4

7 BUMIL LAMA

8 T1

9 T2

10 T3
Status T Bumil

11 T4

12 T5

13 T2+
14 Fe1
15 Ibu Hamil Mendapat Fe Fe2
16 Fe3
17 Nakes
Deteksi Risiko
18 Masy

19 Maternal
Rujukan Kasus Risti
20 Neonatal
21 Diperiksa Hb
Anemia
22
Hb (8-11 mg/dl)
D Anemia
23 A (<8 mg/dl)
T
24 A
Diperiksa LiLA
KEK
25 KEK (LiLA < 23,5 cm)
K
E
H
A
M
I
 A
T
A

K
E
26 H Diperiksa
A Protein urin
M
27 I Positif (+)
L
28 Diperiksa
A
N Gula Darah (GD)
29 GD >140 g/dl

30 Ibu Hamil Datang dengan HIV(+)

31 Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV

32 Ibu Hamil dites HIV

Pencegahan
Penularan HIV
33 dari Ibu ke Anak Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)
34 (PPIA) Ibu Hamil Mendapat ARV

35 Ibu Persalinan Pervaginam

Hamil
HIV(+) Persalinan
36
I Perabdominam (SC)
n
37 t Ibu Hamil mendapatkan kelambu
e
g Ibu Hamil Diperiksa
38 Pencegahan
r Mikroskopis/RDT
Malaria Dalam
39 a Kehamilan (PMDK) Ibu Hamil Malaria (+)
s
i Ibu Hamil mendapatkan Kina/
40
ACT
P
41 r Ibu Hamil diperiksa Dahak
42 o TB dalam Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)
g Kehamilan
43 r Obat**
a
44 m Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

Kecacingan dalam Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma

45
Kehamilan (+)

46 Ibu Hamil diobati

47 Ibu Hamil diperiksa IMS

48 Pencegahan IMS Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)
dalam Kehamilan
49 Ibu Hamil diobati
50 Ibu Hamil diperiksa Hepatitis B
Pencegahan
51 Hepatitis B dalam Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)
Kehamilan
52 Ibu Hamil diobati
53 Linakes

54 Fasyankes

55 Non Fasyankes

56 Persalinan Non Nakes

DATA
PERSALI
NAN

57 Komplikasi maternal ditangani (PK)

58 KF1

59 KF2
Kunjungan
Nifas
60 KF3

61 KF 4

62 Vit A Nifas

63 KN1 ( 6JAM - 2 HARI)

KUNJUNGAN
NEONATAL
64 KN2 ( 3 HARI - 7 HARI )
KUNJUNGAN
NEONATAL

65 KN3 (8 HARI- 28 HARI)

66 CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATUS

67 BAYI BBLR (<2500 GRAM)

68 ∑ Kematian 0-7 hari

69 Kematian Neonatal ∑ Kematian 8-28 hari

70 Jumlah Kematian Neonatal

71 BBLR

72 Asfiksia

73 Tetanus Neonaturum
Sebab Kematian Neonatal

74 Sepsis
75 Kelainan Bawaan

76 Lain-lain

77 ∑ Kematian post neonatal (29 hr - 11 bln)

78 Pneumonia

NEONAT
US

79 Diare

80 Kelainan Saluran Cerna

81 Sebab Kematian post neonatal Tetanus

82 Kelainan Saraf

83 Malaria

84 Lain - lain

85 Kematian Anak Balita (12-59 bulan)

86 Diare
87 Pneumonia

88 Malaria

89 Campak

Sebab Kematian Anak Balita

90 Demam

91 Difteri

92 Lain-Lain

93 JUMLAH KEMATIAN IBU

94 PERDARAHAN

95 HIPERTENSI DLM KEHAMILAN/EKLAMPSIA

96 INFEKSI

97 ABORTUS
98 SEBAB KEMATIAN PARTUS LAMA
IBU

99 GGN DARAH

100 GGN METABOLIK (DM, DLL)

101 LAIN2

102 JML BAYI LAHIR HIDUP

103 JML BAYI LAHIR MATI

104 PKM MELAKSANAKAN AMP

105 KB Aktif

106 KB Pasca Persalinan

107 PUS 4T Ber KB

Pelayanan Keluarga
Berencana

108 Komplikasi
109 Kegagalan

110 Drop out

111 Kondom

112 Pil
KELUARGA
BERENCANA

113 Suntik
Jml Peserta KB Aktif
Menurut Metode
Kontrasepsi Cara
Modern
114 AKDR

115 Implan

116 MOW

117 MOP

118 Kondom

119 Pil

120 Suntik

Jml Peserta KB
Pasca Persalinan
121 Menurut Metode AKDR
Kontrasepsi Cara
Modern

122 Implan
 Modern

123 MOW

124 MOP

Jumlah Pasangan Calon Pengantin yang Mendapat

125
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin

126 JML CATIN ANEMIA

Tambahan

127 JML CATIN KEKURANGAN GIZI

128 JUMLAH DESA YANG MEMILIKI KELAS IBU BALITA

129 Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

130 Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

KELAS IBU
HAMIL Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu
131
hamil

132 KELAS Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu hamil

IBU
133 Jumlah Kelas Ibu balita yang terbentuk

134 Jumlah Ibu balita yang mengikuti kelas ibu Balita

KELAS IBU
BALITA Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu
135
balita

136 Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu balita

 KETERANGAN

Jumlah semua ibu hamil yang mempunyai Buku KIA pada

kurun waktu tertentu
Cakupan ibu hamil yang pertama kali saat trimester 1
kehamilan mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga
kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat
pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan
antenatal sesuai dengan standar paling sedikit 4x
dengan distribusi waktu 1x pada trimester 1, 1x pada
trimester ke 2, 2x pada trimester ke 3 di suatu wil,
kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah semua ibu hamil lama (diluar K1) yang diperiksa

Cakupan Ibu Hamil yang di screening baru mendapat

imunisasi TT 1 kali ( dihitung dari TT Catin)
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT 2 kali dengan
jarak minimal 4 minggu
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 3 dengan
jarak minimal 6 bulan dari TT ke 2
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 4 dengan
jarak minimal 1 tahun dari TT ke 3
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 5 dengan
jarak minimal 1 tahun dari TT ke 4

Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 1

Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 2
Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 3
Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Masyarakat (kader, RT,
RW, Toma)
Setiap kasus ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Risiko
Tinggi yang dirujuk
Setiap kasus neonatal Risiko Tinggi yang dirujuk
Jumlah ibu hamil yang diperiksa HB
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11
mg/dl
Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA, ukurannya <23,5 cm
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia
kehamilan > 22 minggu
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia
kehamilan > 22 minggu dengan hasil positif
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah dengan hasil >
140 gr/dl
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan
di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan di luar fasilitas pelayanan
kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu
tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan
persalinan oleh non tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu
Cakupan ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dengan
komplikasi/gangguan kesehatan yang ditangani secara
definitif oleh tenaga kesehatan yang kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan di suatu wil. Kerja
pada kurun waktu tertentu.
Penanganan definitif adalah pemberian tindakan akhir
pada setiap kasus komplikasi maternal yang
pelaporannya dihitung 1x padaibu hamil/ ibu bersalin/
ibu nifas. Kasus komplikasi yang ditangani adalah
seluruh kasus yang ditangani tanpa melihat hasilnnya
hidup atau mati
Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - 48
jam pasca persalinan sesuai standar
Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 3 - 7 hari
pasca persalinan sesuai standar
Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 8 - 28
hari pasca persalinan sesuai standar
Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 29-42
hari pasca persalinan sesuai standar
Cakupan ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI
sebanyak 2 kali yaitu 1 kaspsul segera setelah
melahirkan dan 1 kapsul 24 jam setelah pemberian
kapsul pertama
Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar pada usia 6 jam - 48 jam setelah lahir di
suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar pada usia 3 - 7 hari setelah lahir di
suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai
standar paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x
pd usia 6-48 jam, 1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada
usia 8 - 28 hari setelah lahir di suatu wil. Kerja pada
kurun waktu tertentu.
Cakupan neonatus dengan komplikasi/gangguan
kesehatan yang ditangani secara definitif oleh tenaga
kesehatan yang kompeten pada tingkat pelayanan dasar
dan rujukan di suatu wil. Kerja pada kurun waktu
tertentu.
Penanganan definitif adalah pemberian tindakan akhir
pada setiap kasus komplikasi neonatus yang
pelaporannya dihitung 1x pada masa neonatal. Kasus
komplikasi yang ditangani asalh seluruh kasus yang
ditangani tanpa melihat hasilnnya hidup atau mati

Kematian Neonatal dini: kematian bayi yang terjadi pada 7

hari pertama kehidupannya
Kematian Neonatal Lanjut : Kematian bayi yang terjadi pada
masa 8-28 hari kehidupannya
Kematian Neonatal: kematian bayi yang terjadi pada masa 0-
28 hari kehidupannya
Kasus kematian neonatal diakibatkan oleh
prematuritas/BBLR ( BBLR adalah bayi yang lahir dengan
berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa
kehamilan.) Prematur adalah: semua kelahiran yang terjadi
sebelum usia kehamilan 37 minggu. (Manajemen BBLR)
Kasus kematian neonatal yang mengalami gangguan berat
pernafasan selama proses persalinan dan kelahiran. (AMP
2015)
Kasus kematian neonatal yang diakibatkan masuknya
bakteri Clostridium tetani ke dalam tubuh bayi melalui
praktik persalinan yang tidak higienis, seperti memotong tali
pusar dengan alat-alat yang tidak steril.
Kasus kematian neonatal akibat sindrom klinik penyakit
sistemik disertai infeksi bakteri, infeksi jamur dan infeksi
virus. (modul TOT Gadar)
kasus kematian neonatal yang diakibatkan kelainan yang
terlihat pada saat lahir, bukan akibat proses persalinan.
Kelainan kongenital bisa herediter, dapat dikenali saat lahir.
Misalnya atreis ani, anensefali.
kasus kematian neonatal yang tidak dapat diklasifikasikan

ke penyebab kematian neonatal diatas.

kematian bayi yang terjadi pada masa 28 hari - 1 tahun
kehidupannya
Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh pneumonia
(dengan gejala batuk, nyeri tenggorok, demam dan sesak
nafas yang menunjukkan gejala infeksi pernapasan akut)
Surveilans Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh diare (buang air
besar cair lebih dari 3 kali dalam sehari) Surveilans
Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh kelainan saluran
cerna (kelainan saluran cerna dengan gejala-gejala sebelum
meninggal adalah gangguan pencernaan: sulit buang air
besar,perut membesar, perut kembung ) Surveilans
Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh tetanus
(dengan gejala penyakit rewel, sulit menyusui, mulut
mencucu, otot mengalami kekakuan, dan kejang) Surveilans
Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh kelainan saraf
(penyakit akibat oleh peradangan susunan saraf seperti yang
ditandai dengan gejala demam, kesadaran menurun, kaku
kuduk, dan kejang dan muntah, contoh meningitis,
encephalitis, dll ) Surveilans Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh malaria (dengan

gejala demam, menggigil dan pemeriksaan apusan darah

atau RDT positif) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

kasus kematian post-neo yang tidak dapat diklasifikasikan

ke penyebab kematian post-neo diatas.

kematian bayi yang terjadi pada masa 1 - 5 tahun
kehidupannya
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh diare (buang air
besar cair lebih dari 3 kali dalam sehari) Surveilans
Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh pneumonia
(dengan gejala batuk, nyeri tenggorok, demam dan sesak
nafas yang menunjukkan gejala infeksi pernapasan akut)
Surveilans Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh malaria yang
ditegakkan dengan diagnosis klinis (dengan gejala demam,
menggigil dan pemeriksaan apusan darah atau RDT positif)
Surveilans Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh campak
(dengan gejala penyakit demam, batuk pilek, bercak
kemerahan (ruam) pada kulit dengan penyebaran khusus,
mata merah dan bercak koplik) Surveilans Kesehatan Anak,
2014
Kasus kematian balita yang diakibatkan oleh penyakit
demam berdarah yang biasanya ditandai dengan : demam,
tanda-tanda perdarahan (bercak kemerahan pada kulit,
perdarahan gusi, dll), dan atau adanya tanda-tanda syok
(kesadaran menurun, penurunan tekanan darah, dll).
Surveilans Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh difteri (infeksi
saluran pernapasan atas (nasofaring) yang ditandai dengan
selaput berwarna keabuan, dapat mengenai laring atau
trakea dan menimbulkan gejala sekret berwarna kemerahan,
stridor, serta paralisis otot dan miokarditis akibat toksin dari
bakteri penyebabnya) Surveilans Kesehatan Anak, 2014
kasus kematian bayi/balita yang tidak dapat diklasifikasikan

ke penyebab kematian bayi/balita diatas.

Kasus kematian seorang perempuan yang diakibatkan oleh
proses yang berhubungan dengan kehamilan (termasuk
hamil ektopik), persalinan, abortus (termasuk abortus mola),
dan masa dalam kurun waktu 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan tanpa melihat usia gestasi, dan tidak termasuk
didalamnya sebab kematian akibat kecelakaan atau kejadian
incidental
kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil,

bersalin dan nifas yang disebabkan karena perdarahan

antepartum, inpartum maupun postpartum.

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil,
bersalin dan nifas karena hipertensi dalam kehamilan,
preeklamsi dan eklamsi.
kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil,
bersalin dan nifas yang disebabkan karena penyakit infeksi
yang langsung terkait kehamilannya. Misal : abortus sepsis,
sepsis puerperalis, dsb

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil,

bersalin dan nifas yang disebabkan karena penyakit terkait

gangguan darah . Misal : ITP, Thalasemia, leukemia, dsb

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil,
bersalin dan nifas yang disebabkan karena penyakit
gangguan metabolik. Misal : penyakit diabetes melitus,
penyakit jantung, dsb.
kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil,
bersalin dan nifas yang bukan disebabkan karena
perdarahan, hipertensi, infeksi kehamilan, gangguan darah,
dan gangguan metabolik . Misal : malaria, meningitis,
tuberkulosis, dsb.

Kelahiran seorang bayi dari kandungan yang berumur paling

sedikit 28 minggu, tanpa menunjukkan tanda-tanda
kehidupan

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai

alokon terus-menerus hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T”
yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih
35 tahun; 3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3
orang; atau 4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.
Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan
kesehatan mengarah pada keadaan patologis, sebagai
akibat dari proses tindakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan,
infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi,
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat,
perubahan HB, expulsi (Depkes, 2005:16)
Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang
pada saat tersebut menggunakan metode kontrasepsi
(Depkes, 2005:15)
Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender
dibandingkan jumlah peserta aktif di wilayah kerja
tertentu. Kasus DO tidak termasuk mereka
yang ganti cara.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai
kondom terus-menerus hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai
kontrasepsi pil terus-menerus hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai
kontrasepsi suntik terus-menerus hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai
AKDR hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai
implan hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk
mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk
mengakhiri kesuburan.
ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom
langsung setelah istrinya melahirkan (sampai dengan
42 hari sesudah melahirkan)
Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah
3 hari) pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari
sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan

(sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah
istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan
perempuan) yang telah mendapat pelayanan kesehatan
reproduksi calon pengantin di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan
perempuan) dengan anemia (berdasarkan pemeriksaan
klinis dan/atau laboratorium) di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan
perempuan) dengan kekurangan gizi (Indeks Massa
Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar Lengan Atas/LiLA <23,5
cm) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Jumlah seluruh Desa yang memiliki Kelas Ibu Balita
Jumlah seluruh Kelas Ibu Hamil yang terbentuk di wilayah
Puskesmas
Jumlah seluruh Ibu Hamil yang mengikuti kelas Ibu Hamil
di wilayah Puskesmas
Jumlah seluruh suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu
hamil
Jumlah seluruh Bidan yang melakukan kelas ibu hamil di
wilayah Puskesmas
Jumlah seluruh Kelas Ibu balita yang terbentuk di wilayah
Puskesmas
Jumlah seluruh Ibu balita yang mengikuti kelas ibu Balita

Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu balita di

wilayah Puskesmas
Jumlah Bidan yang melakukan kelas ibu balita di wilayah
Puskesmas