Preventing Mother to Child

Transmission

Sarma Lumbanraja
Kita sudah cukup berhasil…

UNAIDS, 2013
Penurunan trend jumlah infeksi
HIV pada anak
21 Global Priority countries:
Afrika, terutama subSahara
Bagaimana dengan Indonesia?
• Belum ada laporan yang memadai
• UNAIDS 2014  Indonesia termasuk
negara yang belum memberikan laporan
mengenai efektivitas pencegahan
penularan HIV
• Secara keseluruhan, dikatakan kasus
infeksi baru di Asia Tenggara berkurang
sekitar sepertiga.
 PENCEGAHAN PENULARAN
HIV DARI IBU KE ANAK
• Prong 1: Pencegahan penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi
• Prong 2: Pencegahan kehamilan yang
tidak direncanakan pada perempuan
dengan HIV
• Prong 3: Pencegahan penularan HIV dari
ibu hamil dengan HIV ke bayi yang
dikandungnya
• Prong 4: Pemberian Dukungan Psikologis,
Sosial dan Perawatan kepada Ibu dengan
HIV beserta Anak dan Keluarganya
Dapatkah Transmisi Maternal ke Janin/Bayi dicegah ?

Dapat, bila
1. Terdeteksi
2. Terkendali
- Perilaku
- Obat
- ANC
- Pencegahan Infeksi
3. Pemilihan rute kelahiran
4. Pemilihan ASI/PASI
5. Pemantauan bayi – balita
6. Dukungan dan perhatian
 Pemeriksaan ELISA

3 jenis pemeriksaan ELISA + Kepastian diagnostik

Untuk darah yang sama

- Perlu pemeriksaan lanjut

Western blot

• Terdapat perbedaan interpertasi

antara CDC, WHO dan Palang
Merah Amerika
• Yang penting dijumpai antibodi
thd envelope glycoproteins
gp120, gp160, dan gp41
• antibody p24 biasanya dijumpai
namun akan menghilang
dengan berlanjutnya stadium
Viral Load
 Alasan melakukan penapisan HIV
pada wanita hamil

• Diagnosis dini
• Memulai terapi dini
• Menilai risiko yang akan dihadapi
• Melakukan konseling untuk menghentikan
semua perbuatan yang dapat
memperberat penyakitnya sehingga risiko
kehamilan dan transmisi vertikal menurun
• Memungkinkan melakukan rujukan pada
sentra yang lebih siap
 Alasan melakukan penapisan HIV
pada wanita hamil

• Menginformasikan kepada pasien tentang

risiko kehamilan dengan HIV
• Mencegah penularan tersembunyi kepada
orang lain
• Mencarikan dukungan sosial dan
psikologis bagi pasien
• Mencegah transmisi vertikal
 Mother-to-child transmission of HIV
Estimated number of children newly infected in the
world
800 000number of cases
other mother-to-child transmission of HIV
700 000
transmission of HIV through breast-feeding
600 000

500 000

400 000

300 000

200 000

100 000

1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 projected

0
98036-E-26 – 15 July 1998 WHO 1998
Mechanisms of Mother-Infant HIV Transmission
• Transplacental infection
• Microtransfusion
• "Ascending infection"
• Direct contact by infant

Sources of infection Routes of Entry

• Maternal blood • Umbilical circulation
• Placenta • Skin
• Amniotic fluid • Mucous membranes
• Cervicovaginal secretions – GI tract
• Breastmilk – Respiratory tract
 Mother-Infant HIV Transmission in Hypothetical
Cohort of 100 Children of HIV+ Mothers

Children
Infected 2 3 15 5 5 30 infected

Children
at Risk 100 98 95 80 75 70 uninfected

Early Late Early Late

antenatal antenatal postpartum postpartum

36 wks 6 mos
Labor &
Delivery
 Proportion of HIV exposed children
who are infected

• ANTENATAL: 5%
Ante
Post

• DELIVERY: 15%

• POSTNATAL: 10%
Peri
Strategi Pencegahan Transmisi
Maternal ke Janin

• Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+

• Turunkan VL serendah-rendahnya
• Minimalkan paparan janin – bayi dengan
cairan tubuh maternal
• Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu
HIV +
• Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+
– Kontrasepsi
– Pilih pasangan ? / Pencegahan primer

• Turunkan VL serendah-rendahnya
– Pemberian Anti Retro Virus
– Hidup sehat (Tobat)
– Jika suami + Gunakan kondom

• Minimalkan paparan janin – bayi dengan cairan

tubuh maternal
– SC atau minimalkan obstetrik operatif
– PASI ?

• Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu HIV +

– Pemberian Anti Retro Virus
 Risiko transmisi HIV
dengan lamanya menyusui
12
10

8
6
%

2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23
Months

Miotti et al, 1999

Maternal CD4 Predicts
Transmission Rate
PACTG #076, Placebo Group

CD 4 count Transmission
3
cells/mm Rate
< 350 41%
≥ 350 20%
MIRIAD: Mother Infant Rapid
Intervention At Delivery
The MIRIAD Core Rapid Testing and Treatment Protocol

Late Presenters Peripartum Group

HIV+ HIV- Decline HIV+ HIV- Decline/Miss

Interview

ARV Tx ARV Tx

Adherence/ Linkage

DELIVERY

Re-offer Testing
HIV+ HIV- Decline

Neonatal Tx

Interview and Medical Record Abstraction

Mother-Infant Pair Follow-up

Differs between the CDC MIRIAD and P1031
Protokol PMTCT
 Skenario 1

mg 14
- 34 6 jam 6 mg

Ibu AP IP
bayi PP
ZDV 2x300 mg/hari po ZDV 300 ZDV 2 mg/kg/6 jam
mg tiap Sirup
3 jam ASI (-)

Tanpa SC

Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besar

Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18,4%
 Skenario 2

mg 14
- 34 6 jam 6 mg

Ibu AP IP
bayi PP
ZDV 2x300 mg/hari po ZDV 300 ZDV 2 mg/kg/6 jam
mg tiap Sirup
3 jam ASI (-)

(+ SC)

Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besar

Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18,4%
 Skenario 3 (Regimen singkat HIVNET 012)

hari 2-3

Ibu AP IP
bayi PP
NVP 200 NVP 2 mg/kg sirup
mg po ASI (+)
onset
melahirkan

Transmisi 11,9% vs 21,3%  penurunan 44% (2 bulan)

13,1% vs 25,1%  penurunan 47% (4 bulan)
 Skenario 4
%
mg 36 7 hari
penurunan
Ibu AP IP PP
bayi A 52%
PP

ZDV 2x300 mg ZDV 300 mg/3 ZDV 2x300 mg ibu

3TC 2x150 mg jam 3TC 2x150 mg
3TC 150 mg/12 ZDV 4mg/kg/12j bayi
jam 3TC 2mg/kg/12j
ASI (+)
 Ibu sudah indikasi ARV
(mampu)
• Indikasi terapi:
– CD4 < 200
– VL: > 55.000
• AZT + 3TC + NVP
• d4T + 3TC + NVP
• Mulai 12-14 minggu
• Ulang VL minggu ke 36
– <1000: risiko kecil, bayi tetap diberikan AZT
2mg/kg/hari 6jam-6 mg, tidak menyusui
• SC sangat dianjurkan
 Ibu tidak mampu (indikasi tx)
• Indikasi terapi:
– CD4 < 200
• AZT + 3TC + NVP
• d4T + 3TC + NVP
• Mulai 12-14 minggu
• Bayi tetap diberikan AZT 2mg/kg/hari 6jam-6
mg, tidak menyusui
• SC sangat dianjurkan
 Ibu tidak mampu (tanpa indikasi
tx/tidak mampu obat)
• Anti HIV positif
• AZT + 3TC
• d4T + 3TC
• Mulai 12-14 minggu, paling lambat 36 mg
• Bayi tetap diberikan AZT 2mg/kg/hari 6jam-
6 mg, tidak menyusui
• SC sangat dianjurkan
 Table 3: Estimated Rates of Mother-Infant
HIV Transmission by Intervention

No intervention 30
Exclusive breast-feeding and early cessation only 23
Replacement feeding only 20
Short regimen ZDV only 20
Breast-feeding + short regimen ZDV 15
EBF+short regimen ZDV+ baby ZDV+ early weaning 10
Short regimen ZDV+RF 9.4
Nevirapine+RF 9
Long regimen ZDV 7.6
Short regimen ZDV+Nevirapine+RF 6.4
Long regimen ZDV+CS 2
Transmission Rate (%)
 Pemeriksaan penunjang
• Ibu hamil:secepatnya
– Anti HIV
– CD4 (kalau mampu)
• Bayi:
– Usia < 18 bulan:
• VL (2 kali pemeriksaan >1bulan, 6 bln ), 5cc atau
• antigen p24 (2 x pemeriksaan)2 cc
– Usia > 18 bulan: anti-HIV
 Bactrim profilaksis
• Diberikan di atas 2 bulan sampai
diagnosis HIV +/- ditegakkan
• Dosis: TMP 8-10 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
3 kali seminggu
 Sediaan sirup
• AZT (antivir syr 10 mg/1 ml, reviral tab 300
mg) >> 0,6 cc/12 jam
• 3TC (lamivir syr 10 mg/1 ml, hiviral tab
150 mg) >> 0,6 cc/12 jam
• NVP (viramune syr 50 mg/5 ml, viramune
tab 200 mg, neviral tab 200 mg) >> 0,6 cc
tunggal
 Pertimbangan biaya
• Seksio elektif (untuk menyelamatkan pasien dan
operator): 2,2-3 juta-sesuai tarif swasta
– Di mana? RS Cipto, RS-PI, RSAB, RS MMC, RS
Bunda
• Obat
• Susu formula 1 tahun (hubungi YPI)
• Pemeriksaan penunjang
– Anti HIV Rp 85.000
– Antigen p24 Rp 120.000
– VL Rp 1.250.000
– CD4 Rp 125.000
The Influence of Seroprevalence on
Positive Predictive Value (PPV)
Test Specificity 99.8%

HIV Prevalence Positive Predictive Value

10% 98%
5% 96%
2% 91%
1% 83%
0.5% 71%
0.3% 60%
0.1% 33%
 Pemberian terapi anti virus

• Hanya dilakukan oleh yang telah

mendapat pelatihan (kompeten)
• Mampu melakukan pengawasan dan
mensuport pasien untuk patuh minum obat
• Menyiapkan ketersediaan obat
 Penapisan HIV bagi ibu hamil risiko tinggi, al:
PMS
Pasangan seks risiko tinggi
Pasangan seks > 1
Narkoba

Konseling sebelum dan sesudah tes

Ibu hamil HIV (+)

Pemeriksaan fisik
Lab : DPL, SGOT, SGPT, GDS, Ureum,
Kreatinin, VDRL, TPHA, Anti VHC, HbsAg,
CD4, viral load
Asuhan antenatal : Tidak mampu periksa CD4, VL.
Frekuensi sesuai usia kehamilan Kepatuhan diragukan
Konseling : motivasi, pemberian TAR,
coitus
Evaluasi status HIV, PMS, inf.
Oportunistik
TAR: ZDV + 3TC + Nevirapine
mulai usia kehamilan 14 minggu
Evaluasi fungsi hati, CD4, VL setiap 6
bulan

Usia kehamilan 36 minggu

VL tak terdeteksi VL  1000 kopi/ml

Persalinan pervaginam SC elektif pada usia kehamilan 38 minggu

Pemberian ART intrapartum :
ZDV iv 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial diberikan selama 1 jam dilanjutkan 1
mg/kgBB/jam sampai melahirkan. Pemberian minimal 3 jam sebelum partus
atau niverapin 200 mg dosis tunggal

Post Partum :
ZDV oral sirup 2 mg/kgBB/dosis setiap 6 jam selama seminggu mulai saat
usia 8-12 jam. Dosis ZDV iv untuk bayi yang tidak toleransi terhadap
pemberian oral adalah 1,5 mg/kgBB setiap 6 jam ( lihat prosedur bagian
anak)
Monitor status HIV : CD4, VL
Bayi diberikan PASI
Konseling: emosi, alat kontrasepsi, perawatan bayi

Syarat utama kelahiran pervaginam bila RS tsb. Telah

melaksanakan progam pencegahan infeksi
THANK YOU