Laporan Etik & Kepatuhan Penelitian

Laporan Pelanggaran Protokol

Petunjuk: lengkapi laporan ini dan lampirkan dokumen pendukung untuk melaporkan segala
penyimpangan dari protokol yang disetujui dalam etik manusia, etik hewan, teknologi gen dan
keselamatan radiasi. Laporan ini tidak boleh digunakan untuk melaporkan efek samping,
Bagian 1 – Detail Proyek
Nomor Kalayakan
Etik (KEPK):
PENGARUH EDUKASI TERHADAP TINGKAT KECEMASAN DAN
Judul Protokol : KESIAPAN PASIEN PRE KATERISASI JANTUNG
DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Tanggal : 15 JULI 2023
Peneliti Utama : NURUL HIDAYATI
Sumber Pendanaan: No Sumber Hibah:-
Dana Hibah Judul Penelitian :
Penelitian
(jika ada): Organisasi untuk Hibah:

Bagian 2 - Detail Pelanggaran

2.1: Jelaskan bagaimana penelitian menyimpang dari protokol yang disetujui, termasuk
tanggal dan keadaan dan tanggung jawab masing-masing peneliti
Disimpan di file
2.2: Detail efek pada subyek (manusia, hewan atau lingkungan) yang dihasilkan dari atau
terkait dengan penyimpangan dan semua tindakan perbaikan yang diambil sebagai
respon
Responden sangat puas
2.3 Detail bagaimana peneliti mengusulkan cara untuk memastikan bahwa penyimpangan
di atas tidak akan terulang kembali

Bagian 3 – Deklarasi/Pernyataan Peneliti Utama

Dengan menyerahkan laporan penyimpangan protokol ini, saya, peneliti utama, menyatakan
bahwa:
v Sepengetahuan saya, setelah membuat semua pertanyaan yang diperlukan, informasi yang
terkandung dalam laporan ini adalah benar dan akurat;
Semua penyimpangan dari protokol tidak lagi dilakukan; dan
Saya mengakui bahwa penyimpangan dari protokol yang disetujui akan diperlakukan
sebagai pelanggaran Etik Penelitian dan tindakan lebih lanjut dapat diambil sehubungan
dengan penyimpangan yang dilaporkan ini.
3.1 Saya percaya bahwa informasi berikut harus dipertimbangkan oleh KEPK saat
menelaah laporan ini.

Tanda tangan peneliti utama (oleh Email / Elektronik / Fisik) Tanggal:

2