DAFTAR ANAK

ANAK KANDUNG (ak), Anak Tiri (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan
masuk dalam daftar gaji.

Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN

Keterangan
Status mendapat :
Diangkat menurut
anak Belum/ 1. Beasiswa Tanggal
N Tanggal Bersekolah/ Putusan Pengadilan
Nama (AK) Pernah 2. Darma Meninggalnya/
o Lahir Kuliah Pada Nama Ayah Nama IBU Negeri Hukum
(AT) Kawin Siswa diceraikannya
adopsi bagi
(AA) 3. Ikatan ayah/ ibu
keturunan Tionghoa
Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Drg. VIVI
MARWAH AKIFA BELUM BELUM Dr. YUSRI
1. AK 03-12-2014 DIAN
NAILA KAWIN SEKOLAH HERDIKA
YUNITA
SYAFA Drg. VIVI
BELUM BELUM Dr. YUSRI
2. AUNATULLAH AK 16-09-2017 DIAN
KAWIN SEKOLAH HERDIKA
UHZMA YUNITA

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK
TERMASUK DALAM DAFTAR GAJI :

Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN

Keterangan
Status mendapat :
Diangkat menurut
anak Belum/ 1. Beasiswa Tanggal
N Tanggal Bersekolah/ Putusan Pengadilan
Nama (AK) Pernah 2. Darma Meninggalnya/
o Lahir Kuliah Pada Nama Ayah Nama IBU Negeri Hukum
(AT) Kawin Siswa diceraikannya
adopsi bagi
(AA) 3. Ikatan ayah/ ibu
keturunan Tionghoa
Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.

1. Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.