DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. KHOIRUL ADHA AK 05-10-2012 BK SD - AGUS SALIM SAHIDAH 14 Juli 2022 -

2.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 3. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) 4. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. -

2. -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 2. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 5. Beasiswa/ Meninggalnya/ c. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya d. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) 6. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. ALVIN MUJADDID AK 21-08-2004 - SMA - HADIRIN NASRIAH, - -
S.Pd
2. ASHFIYA AK 22-10-2013 NASRIAH,
HADIRIN
SD S.Pd
ANINDIYARINI

IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 7. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) 8. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - -

2. - -

3. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

 4. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a.Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. APRILIA SALSABILA AK 10-04-2008 - SD - AZHARIADI, SIFAIYAH, - -
PUTRI S.Pd S.Pd
2. AMIRA HUSNA AK 15-04-2012 - - - AZHARIADI, SIFAIYAH, - -
AZHARI S.Pd S.Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
 1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - -

2.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) d. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. AMELIA AK 30-04-2007 - PELAJAR - -
NIVIANTIKA
 2. SALSA MEYLANI AK 08-05-2011 PELAJAR - -
PUTRI

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Meninggaln a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa ya/ b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) 2. Ikatan Dinas Diceraikanny tionghoa
(1) a
Ayah/Ibu
(2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. DESRY KURNIA AK 13-12-2001 BK PELAJAR - Ir. ISKANDAR SRI WAHYUNI, - -
DWI ISWAHYUDI S.Sos
SMP Ir. ISKANDAR SRI WAHYUNI,
2. FEBRI ANANDA AK 03-02-2006 BK
S.Sos
KURNIA
ISWAHYUDI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) d. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. NOVRI KURNIA AK 22-11-1996 - PELAJAR - -
ISWAHYUDI

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
 (at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ALUSI MUGTAFAR AK 06-10-2004 - - - -
FADEL
2. ALISA MAGFIRA 10-01-2008
FADILA
3. AQWA MUGTAFAR 06-11-2013
FAYYAD

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. ZASKIYA AK 13-06-2003 - PELAJAR - FAUZI,S.Pd DEWI - -
INDRAYANI
2. MUHAMAD AHSAN AK 03-06-2007 - PELAJAR - FAUZI,S.Pd
DEWI
INDRAYANI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin Kuliah pada darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. AYLA ANDRIANI AK 13-11-2012 - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. ZAFIRA HADIJAH AK 06-02-2010 - - - AHMAD ZAKI ARI ROSANTI - -
CANDRAWATI
2. ABDULLAH AL- AK 08-04-2013 - - - AHMAD ZAKI
ARI ROSANTI
IDRUS -
CANDRAWATI
 III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Aiza Hikmah AK 03-06-2018 - - - -
Alaydrus

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 2. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada 3. Beasiswa/ Meninggalnya/ c. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya d. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) 4. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. EMA PUTRI LESTARI AK 04-12-1999 - - SAKMAH SUDIRMAN -
 -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) d. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. YOGA ADI PUTRA AK 04-12-1997 - - - Bekerja
WARDANA
2. - - -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 3. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) d. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 1. FAIZ FAKHRURROZI AK 01-03-2008 - SD M. ZAMHARI, MARNIAH, - -
A.Md S.Pd
2. QATRUNNADA AK 23-10-2011 - SD - - -
M.ZAMHARI,
MARNIAH,
WIDIYAN ZANIA A.Md
S.Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) d. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 4. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada e. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(aa) f. Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan tionghoa
 (1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - -

2. - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. FATIH GHAISAN AK 15-04-2008 - SD - -
MARZUKI

2. KAISAR ADLIN AK 22-05-2012 - - - -

OMAR

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
 (at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. AULIA NOVITA SARI AK 02-11-2001 - PELAJAR - Wasidi, S.Pd Aam. - -
Maemunah
2. CITRA DEWI AK 25-10-2005 - PELAJAR - Aam. - -
Wasidi, S.Pd
Maemunah
RAMADHANI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. EFNA ARIEF AK 29-06-1993 - S1 - HONORER
ARDIANA

2 DAMAR YOGA AK 11-06-2014 - SD - -

NUGRAHA

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji
No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. GHIFARI ARIF AK 20-07-2007 - PELAJAR - TAUHID,SE RUSPIANI,S. - -
HIKMAHTIAR Pd
PELAJAR TAUHID,SE RUSPIANI,S.
2. GHAMAL AKRAM AK 23-10-2009 - - - -
Pd
SYAZANI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Rafani Qoriatin AK 23-07-2016 - - - -
Hafizah

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

 I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. SHALLIA SALSABILA AK 08-01-2003 - Pelajar - ANHAR, S.Pd ZIHIDDAQ - -

Pelajar ANHAR,S.Pd ZIHIDDAQ

2. MUHAMMAD AK 12-06-2007 - - - -
FAQIH JAUZI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) d. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ANDRI ZAHID AK 08-05-1996 - Pelajar - -
AZZAMZAMI

2. SASKIA HARNA AK 18-05-2011 - Pelajar - -

SHIRAYA

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(aa) d. Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. AISA IBTISAMAH AK 05-01-2013 SD Halian Asari, S. Anita Dewi, - -
Pdi S. Pd
MUBTAHAJ
2. GIBRAN ABISEKHA AK 22- 05-2016 SD
Halian Asari, S.
Anita Dewi,
Pdi - -
S. Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - -

2. - - -
 1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - -

2.

III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) d. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ASA SUMIARTHA AK 15-02-1994 - UNRAM - -
KHANDIAS
2. ASMITHA AK 04-11-2001 MTS
HARDIANTI
THANTIAS
MTS
3. ASRUL MALKHAN AK 13-03-2004
 DIASZ

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. NUR FAJRI AK 02-07-1991 Sudah - - Tidak -
HIDAYATI
2. NUR ASFIHANA AK 09-08-1995 Belum - - Tidak
 1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - - - - - - - -

-
2. - - - - - -
-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
 (aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. AHMAD WAHYU AK 19-11-1996 - Kuliah - - -
HADI ISWARA

2. RIZKIKA AK 12-06-2001 - SMA - -

MAULIDINA
HABSARI

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a.Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b.Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) b. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. RATU FAUZIAH AK 20-10-1993 - swasta - - -

2. MELLA AZIZAH AK 25-07-1998 - Kkuliah - - -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. -

2. -
 II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut Anak pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ darma Tidak bekerja
(ak) kawin siswa
(at) b.Ikatan Dinas
(aa)
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Ratu Fauziah A 20-10-1993 Belum Kuliyah

2. Mella Azizah A 25-07-1998 Belum SMA

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa.
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Ni Nyoman Putri AK 19-04-2001 Belum Sekolah - I Nyoman GT Ayu MD - -
Suparta Sariani, S.Pd
Dharma Rahayu
2. Ni Ketut Ayu AK 29-10-2002 Belum Sekolah - -
Dharma Astiti -
 II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut Anak pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(ak) kawin darma siswa
(at) b. Ikatan Dinas
(aa)
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. I Wayan Dharma AK 26-02-1992 Sudah - - Wiraswasta
Budiyasa
- Wiraswasta
2. I Made Novi AK 11-11-1993 Belum -
Dharmajaya

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa.
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Amelia noviantika AK 30-04-2007 - Pelajar - Rahmat Siti Jana - -
ningsih Sitania, S.Pd -
 2. Shalsa meylani AK 08-05-2011 Pelajar
Rahmat Siti Jana
putri -
Sitania, S.Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut Anak pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ darma Tidak bekerja
(ak) kawin siswa
(at) d.Ikatan Dinas
(aa)
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - - - - - -

1. dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 2. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa.
(1) (2)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. ADIBA NAJMA AK 25-06-2013 - Pelajar - SUDIRMAN ST. FATIMAH, - -
AZZAHRAH S.Pd -
2. ABIL AL HANAN ST. FATIMAH,
Belum Sekolah S.Pd
MURSYID AK 27-01-2021 SUDIRMAN -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut Anak pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Tidak bekerja
(ak) kawin darma siswa
(at) b. Ikatan Dinas
(aa)
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - - - - - -

1. dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 3. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
 (at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu keturunan tionghoa.
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Nida’an Khofiyya AK 03-01-2001 - Mahasiswi - Nursaid, S.Pd Nurafni - -
-
2. Dzaatul Azkiya AK 08-11-2005 - Pelajar - Nursaid, S.Pd
Nurafni
-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut Anak pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ darma Tidak bekerja
(ak) kawin siswa
(at) 2.Ikatan Dinas
(aa)
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Titin Riyanti AK- 16-09-2014 - Pelajar - -

1. dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji
No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 2. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) d. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Arif Satriawan AT 16-01-1993 Belum Kuliah - - -

2. Dwiki Rahmawan AT 19-08-1998 Belum Kuliah - -

3. Chandra Putra AT 18-07-2000 Belum SMA - -

Pamungkas

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 3. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada a. Beasiswa/ Meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) b. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada e. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) f. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - -

- -

- -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 4. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada c. Beasiswa/ Meninggalnya/ c. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya d. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) d. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Kholiqul Avan Hafzi AK 11-09-2013 Belum TK - Miptahul Fauzi, Nurlailah, -
ST S.Pd
2. Fayyola Alesha AK 02-06-2020 Belum - - Miptahul Fauzi,
Nurlailah,
Valeeqa ST
S.Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada g. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) h. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - -

- -

- -
 1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 5. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada e. Beasiswa/ Meninggalnya/ e. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya f. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) f. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Ziyadi Affan AK 12-04-2009 - Pelajar - Romi Purwandi, Rosima -
S.Pd Indriana,
Basyani
. S.Pd
Rosima
2. Asyeqa Rosmi AK 16-07-2016 Romi Purwandi,
Indriana,
Zareen S.Pd
S.Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada i. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) j. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - -

2. - -
 - -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 6. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada g. Beasiswa/ Meninggalnya/ g. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya h. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) h. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
-
Belum sekolah LALU M. FAUZI NURUL
1. LALU UWAIS RUMI AK 13-12-2018 Bk ‘-
IMANSYAH ISTIQAMAH
. LALU M. FAUZI
Belum sekolah NURUL
2. BAIQ SAFA BAHIRA AK 24-06-2020 Bk IMANSYAH
ISTIQAMAH

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada k. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) l. Ikatan Dinas
 (1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 7. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada i. Beasiswa/ Meninggalnya/ i. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya j. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) j. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
-
1.

.
2.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada m. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) n. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. LALU MUHAMAD AK 05-12-1998 - - - B
FARID

3. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

4. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 8. Diangkat menurut
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada k. Beasiswa/ Meninggalnya/ k. Putusan pengadilan
(at) kawin darma siswa Diceraikannya l. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) l. Ikatan Dinas Ayah/Ibu tionghoa
(1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Khoulah ariba AK 11-06-2013 Sukran Nur Azizah -
Makmum, S.Pd
1.
Nur Azizah
Sukran
2. Ahmad Rowin AK 11-12-2014 Makmum, S>Pd
Tsiqoh

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No. Nama Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir pernah Kuliah pada o. Beasiswa/ Tidak bekerja
(at) kawin darma siswa
(aa) p. Ikatan Dinas
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Dzirwah Sanamil AK 01-04-2018 - - - B
Islami

5. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

6. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal atau diceraikan.