SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan :
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pada Instansi :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Digaji Menurut :
11. Dengan Pokok :
12. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp.
b. Mempunyai Pensiun / pensiun janda / duda : Rp.
c. Kawin sah dengan:
Nama Istri / Tanggal
Penghasilan
Suami Kelahiran Pekerjaan Keterangan (NIP)
Perkawinan Sebulan
Tanggungan (Umur)

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu:

e. Jumlah Anak Seluruhnya satu (1) Orang. (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Direktur
RSJ Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG YANG MENERANGKAN

dr. SAMUEL A.R. MALINGKAS, Sp.M (K)

NIP. 19751127 200312 1 007
DAFTAR ANAK –ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan
Tidak
*) diangkat
Mendapat:
menjadi
Status Anak Status Kawin 1. Bea siswa/ Tanggal
NO. Tempat/ Sekolah/Kuliah a. Putusan
Nama (AK)/(AT)/(AA) (sudah) / darma Nama Nama Meninggalnya/
Urut Tanggal Lahir Pada Pengadilan
* (belum) siswa Ayah Ibu Diceraikannya
Negeri
2. Ikatan Ayah/Ibu **)
b. Hukum
Dinas
Adopsi

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
Status Anak Mendapat:
NO. Tempat/Tanggal Kawin Bekerja atau Tidak
Nama (AK)/(AT)/(AA) 1. Bea siswa/ darma siswa Keterangan
Urut Lahir (sudah) / Bekerja
* 2. Ikatan Dinas
(belum)

Mengetahui
DIREKTUR Manado, Mei 2022
UPTD RSJ Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG
Yang Menerangkan,