DAFTAR ANAK – ANAK

I. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 GIFFARI GIBRAN AK 21-10-1999 - SLTA - PUJI HARJONO YENNI KESUMA -

2 FAIZ ZHOFIR AK 08-08-2004 - SMP - PUJI HARJONO YENNI KESUMA

II. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

3 SHEIKHA ARIBAH AK 23-05-2009 - SD - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 IRA CHARDOVA AK 22-05-1996 - KULIAH - INDRA SYUKRI RISMALITA

2 IRUYAN MAULIANDRI AK 15-06-2000 - SMA - INDRA SYUKRI RISMALITA

II. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

3 IRMA SALINA AK 20-07-2008 - SD

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

II. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 HERMAYESTI AK 05-02-1986 - - Bekerja

DIDIT ARDIAN SYAH AK 24-11-1987 - - Bekerja

2
ERWIN SYAH PUTRA AK 21-02-1990 - Bekerja
3
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

II. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1. EKAWATI JATI AK 17-01-1988 Belum Kawin - - Kerja

WIBAWANINGSIH

2 HAPSARI JATI AK 14-05-1989 Kawin - - -

WIBAWANINGSIH

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

H. HARTOYO Hj. PONIRAH

1 TIFFANI DINDA ASHAR AK 09-09-1996 - KULIAH

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 BIMA PRIMIDIZA ASHAR AK 24-07-1991 BELUM BEKERJA

KAWIN

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Dinas
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 ALFIANURTASYA AK 08-04-1998 - KULIAH - SYAZILI KURNIATI

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 MUSHOWWIR RIDHO AK 23-03-1993 - - - BEKERJA

HAMZANI

BELUM BEKERJA
2 MUHAMMAD AKHDALI AK 13-12-1994 - -
SAHLAN

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
 2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai

DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 JOEDY PRASETYA AK 10-05-1994 - KULIAH - SLAMET RIYADI MISRAN DINI

RIYADI KUSTIANINGRUM

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

ALIT PERDANI AK 20-04-1988 KAWIN - BEKERJA

1
 1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai

DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 KHANSA RIFDAH AK 25-03-1998 - KULIAH SUGITA RITA MULYANA

SD SUGITA RITA MULYANA
2 HAFIZHAH IBTISAMAH AK 14-10-2007 -
JIHAN

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

-
HANIF YOGA PRATAMA AK 20-12-1992 - KULIAH -
3

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
 2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai

DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 MUSTHOFA KAMAL FASYA AK 13-05-1997 - KULIAH WAKMANUL HAKIM ELIYANAH

-

2 RAIHAN AZHAR AK 19-12-2001 SMP

WAKMANUL HAKIM ELIYANAH

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 LUQYANA AL AK 30-01-2009 SD
MUBARROK

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 KESYA AMIRAH F AK 28-10-2007 - SD YUDI AMIRNUDIN CHAIRUNISA

-

2 KHANZA ANIFAH S AK 27-04-2010 TK

YUDI AMIRNUDIN CHAIRUNISA

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 DIGO ARRAZI GHAISAN AK 28-10-2014

GEOVENO BAARIQ SYAH 10-03-2007

2 AZZAMI AK

3 REYVAN JUNEO FAJRI AK 06-06-2010

ATTHARIQ
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 GREGORIUS RISCADO AK 28-10-2005 - SD JURISMAN HAREFA MURNIDAR WARUWU

HAREFA -
MURNIDAR WARUWU
2 PATRIZIO RISCARELLO AK 19-04-2009 SD
JURISMAN HAREFA
HAREFA

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

3. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
4. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat

Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 FALRISTO AJI MAISAL AK 15-03-1996 - SEKOLAH BAMBANG TETI NATALITA

-
TETI NATALITA
2 RIZKI FABANAL ASLAM AK 28- 2 -1999 SEKOLAH
BAMBANG

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

AMARENDRA HETA DEAN AK 14-10-1991 - - - BEKERJA

1

5. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
6. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 RIZKY AL AZHIMY AK 01-02-1994 - KULIAH SUSAPTO EKO YULIYANTI

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 NUGRA AHDILAN AK 17-09-1989 KAWIN - -

BEKERJA

7. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
8. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nom N AM A Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
or Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
Urut belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 SALWA NIRMALA AZIZAH AK 21-08-2006 - SD - SOLEH MULYANA PAMELA ROSALINA

2 ALLYA RIZKA AZZAHRA AK TIRI 2-2-2011 - TK -

SAM’UN HENI HERMAWATI

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 RIANDRA REZA AK TIRI 6-10-2002 - SMP

PAHLEVI
2 ANANDA RIFKA AK TIRI 17-9-199 - SMA
CHOIRUNNISA

9. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
 DAFTAR ANAK – ANAK

I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nom N AM A Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
or Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
Urut belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 DZAKI OKTA RAHMAN AK 31-10-2005 - SEKOLAH AGUS RESWANTA SONYA YESSI K

2 FARAH TALITHA NABILA AK 07-01-2013

AGUS RESWANTA SONYA YESSI K

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

10. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan

DAFTAR ANAK – ANAK

 I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nom N AM A Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
or Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
Urut belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

1 NAZWA AZAHRA AK 04-02-2014 - - - DASIMUN INA AZANI - -

2 AYUDHIA AZKA AK 26-07-2015 - - - - -

DASIMUN INA AZANI

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai

DAFTAR ANAK – ANAK

 I Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk dalam Daftar Gaji
Nom N AM A Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat
Lahir dari Perkawinan Keterangan
or Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa
Urut belum Kawin Darma
Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Siswa
meninggal a.Putus Pengadilan
2. Ikatan Dinas
atau diceraikan b.Hukum Adat bagi
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa

II Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji
Nomor NAMA Status Tanggal Pernah Bersekolah atau 1. Mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut Anak Lahir atau Kuliah pada Bea Siswa tidak
belum Kawin Darma Siswa
2. Ikatan Dinas

1 DONI PRASETYO AK 26-6-1989 KERJA

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai