PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

UPT PUSKESMAS PANGENAN

KARTU PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN

Nama Sarana Dan Peralatan :

No. URAIAN PEMELIHARAAN PERIODE KETERANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
UPT PUSKESMAS PANGENAN

KARTU RIWAYAT ALAT

Mesin :
Type / Jenis :

No. Hari Tanggal Aktivitas Paraf

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
UPT PUSKESMAS PANGENAN

PERMOHONAN PERBAIKAN ALAT / BARANG

No : Hari : Tanggal
Bagian : Alat/Barang :
Nama Pelapor : Jenis / Type :
KERUSAKAN YANG TERJADI :

Yang Melaporkan : Diketahui Oleh :

Tanggal Tanggal :
Tindakan Perbaikan :

Hasil Perbaikan : Dilaporkan Oleh :

Perlu Tindak Lanjut

Tanggal :
Diterima Oleh :

Kerusakan telah diperbaiki

Tanggal