STANDAR KE 1

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN Progress
TELUSUR D I D I O S
a. Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi ✓ - REGULASI SUDAH ADA
(PERMENKES NO 44 TAHUN
regulasi tentang pelaksanaan pelaksanaan PKRS meliputi: 2018)
PKRS di rumah sakit sesuai a) Pengelolaan kegiatan
- PEDOMAN PELAYANAN
poin a) - b) pada gambaran INSTALASI PKRS (BERPROSES)
Promosi Kesehatan
umum. Rumah Sakit (PKRS)
- PEDOMAN PERORGANISASIAN
b) Proses komunikasi
INSTALASI PKRS (BERPROSES)
antara rumah sakit
(ada kendala dalam penyusunan
dengan pasien dan dokumen Cth. Pedoman2 pada Instalasi
keluarga. kita belum adanya keseragaman
pengetikan dll yg harus merujuk pada
aturan tata naskah rsup dr ben mboi
yang di tetapkan melalui keputusan
direktur).
b. Terdapat penetapan tim Dokumen : ✓ - SK PENETAPAN INSTALASI
SK Tim/Unit/Instalasi atau PKRS (BERPROSES)
atau unit Promosi bentuk lain PKRS dengan (ada kendala dalam penyusunan
Kesehatan Rumah Sakit lampiran TUPOKSI sesuai dokumen Cth. SK Penetapan pada
(PKRS) yang peraturan perundang Instalasi kita belum adanya
mengkoordinasikan undangan. keseragaman pengetikan dll yg
pemberian edukasi kepada harus merujuk pada aturan tata
pasien sesuai dengan naskah rsup dr ben mboi yang di
peraturan perundang - tetapkan melalui keputusan
undangan. direktur).

- SPO INSTALASI PKRS

(BERPROSES)
(Kendalanya pada tata naskah
keputusan direktur yg menjekaskan
aturan penggunaan Narasi pada

c. Tim atau unit PKRS
menyusun program
kegiatan promosi kesehatan
rumah sakit setiap
tahunnya, termasuk
kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi rumah
sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
d. Rumah sakit telah
menerapkan pemberian
edukasi kepada pasien dan
keluarga menggunakan
media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
Dokumen : Program kerja
tahunan PKRS
a) Dokumen Bukti : ✓
Banner, Leaflet, media
elektronik dan bentuk lain.
b) Dokumen rekam medis
: Format dan metode
pemberian edukasi
pengetikan SPO atau Flowchart
Pada Pengetikan SPO sesuai
Standar Keputusan Tata Naskah
RSUP dr Ben Mboi sendiri)
✓ - PROKER KERJA TAHUN
INSTALASI PKRS (BERPROSES)
- LEAFLED, BANNER DAN
MEDIA ELEKTRONIK LAIN
(BERPROSES)
(kendala pada ATK cth kertas untuk
leafled)
- FORM CATATAN EDUKASI
TERINTEGRASI PASIEN DAN
KELUARGA
(sudah komunikasikan kepada Instalasi
Rekam Medik Terkait Form yg di maksud).
HARUS TERISI SECARA BENAR DAN
LENGKAP PADA FROM TERSEBUT.
STANDAR KE 2
ELEMEN PENILAIAN
a. Tersedia informasi untuk
pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan
pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses
untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat
disampaikan secara
langsung dan/atau tidak
langsung.
b. Rumah sakit menyampaikan - Dokumen rekam medis :
informasi kepada pasien dan
keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di
tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
DATA DAN BUKTI
TELUSUR
Dokumen Bukti : Informasi
akses asuhan dan pelayanan
melalui web, Banner dll
meliputi : Jenis asuhan dan
layanan, jadwal dokter, cara
mengakses RS
bukti dokumentasi RS
menyampaiakan informasi
keterbatasan RS dalam
memberikan layanan, dan
dokumen penyampaian
informasi terkait alternatif
yang ditawarkan kepada
pasien/keluarga,
- Interviu petugas
DARING LURING
Progress
D I D I O S
✓ - ADA, MELALUI WEB RUMAH
SAKIT
(untuk proses selanjutnya mungkin
ada jalin kerja sama dengan dinas
Kesehatan NTT untuk melakukan
penyampain terkait informasi
pelayanan dan profil RSUP Dr Ben
Mboi Sendiri melalui media zoom yg
sasarannya pada faskes tingkat
pertama dan rumah sakit yg ada di
NTT.)
✓ ✓ - ADA, BUKTINYA PADA SISTEM
INFORMASI RS (SIMGOS) TERKAIT
RUJUKAN KELUAR DAN SUDAH
ADA JUGA PADA INSTALASI RM
TERKAIT FORM SURAT RUJUKAN.
(BERPROSES DENGAN INSTALASI
REKAM MEDIK)
c. Akses mendapatkan Dokumen Bukti : Web RS : ✓ ✓ - ADA, BUKTINYA PADA WEB RSUP
informasi kesehatan DR BEN MBOI DAN PADA SISTEM
Cara pendaftaran, informasi INFORMASI KESEHATAN (SIRS RS
diberikan secara tepat
waktu, dan status sosial ketersediaan tempat tidur. ONLINE)
ekonomi perawatan pasien (untuk proses selanjutnya juga harus ada
Banner Alur pendaftaran penyampaian informasi pada media
tidak menghalangi pasien
dan pelayanan pasien dan social cth. Instagram, Facebook dan
dan keluarga untuk Youtube yg jadi kepemilikan rumah sakit
mendapatkan informasi bentuk lain sendiri).
yang dibutuhkan.

d. Terdapat bukti pemberian - Dokumen Bukti : Asuhan
informasi untuk pasien dan
dan pelayanan yang
keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan di RS dimiliki rumah sakit.
Observasi : informasi cetak/
elektronik tentang jenis
asuhan dan pelayanan yang
dimilikirumah sakit.
✓ ✓ - ADA, BUKTINYA PADA WEB RSUP
DR BEN MBOI DAN PADA SISTEM
INFORMASI KESEHATAN (SIRS RS
ONLINE)
- ADA, BUKTI LIEFLED
(untuk proses selanjutnya juga harus ada
penyampaian informasi pada media
social cth. Instagram, Facebook dan
Youtube yg jadi kepemilikan rumah sakit
sendiri).

((kendala pada ATK cth kertas untuk

leafled)
STANDAR KE 3

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN Progress
TELUSUR D I D I O S
a. Kebutuhan edukasi pasien Dokumen rekam medis : ✓ - FORM CATATAN EDUKASI
TERINTEGRASI PASIEN DAN
dan keluarga dinilai Asesmen kebutuhan edukasi KELUARGA
berdasarkan pengkajian meliputi:
(sudah komunikasikan kepada Instalasi
terhadap kemampuan dan a) Kemampuan membaca, Rekam Medik Terkait Form yg di maksud).
HARUS TERISI SECARA BENAR DAN
kemauan belajar pasien dan tingkat Pendidikan; LENGKAP PADA FROM TERSEBUT.
keluarga yang meliputi poin b) Bahasa yang digunakan
a) – f) pada maksud dan (apakah diperlukan
tujuan, dan dicatat di rekam penerjemah atau
medis. penggunaan bahasa
isyarat)
c) Hambatan emosional
dan motivasi
d) Keterbatasan fisik dan
kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk
menerima informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan
pasien.
b. Hambatan dari pasien dan Dokumen rekam medis : ✓ - FORM CATATAN EDUKASI
keluarga dalam menerima penilaian hambatan edukasi TERINTEGRASI PASIEN DAN
KELUARGA
edukasi dinilai sebelum (sudah komunikasikan kepada Instalasi
pemberian edukasi dan dicatat Rekam Medik Terkait Form yg di maksud).
HARUS TERISI SECARA BENAR DAN
di rekam medis. LENGKAP PADA FROM TERSEBUT.

c. Terdapat bukti dilakukan Dokumen rekam medis : ✓ - FORM CATATAN EDUKASI

pengkajian kemampuan dan Pengkajian kemampuan dan TERINTEGRASI PASIEN DAN
KELUARGA
kemauan belajar kemauan belajar (sudah komunikasikan kepada Instalasi
pasien/keluarga, serta hasil Rekam Medik Terkait Form yg di maksud).
pasien/keluarga dan HARUS TERISI SECARA BENAR DAN
pengkajian digunakan PPA LENGKAP PADA FROM TERSEBUT.
Perencanaan kebutuhan
untuk membuat perencanaan
edukasi
kebutuhan edukasi.
STANDAR KE 4

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN Progress
TELUSUR D I D I O S
a. Terdapat bukti bahwa a. Interviu PPA ✓ ✓ - FORM CATATAN EDUKASI
b. Interviu pasien/keluarga TERINTEGRASI PASIEN DAN
edukasi yang diberikan KELUARGA
tentang edukasi yang (sudah komunikasikan kepada
kepada pasien dan keluarga
mudah dipahami Instalasi Rekam Medik Terkait
telah diberikan dengan cara Form yg di maksud). HARUS
TERISI SECARA BENAR DAN
dan bahasa yang mudah
LENGKAP PADA FROM
dipahami. TERSEBUT.

- SPO Edukasi Kesehan

(BERPROSES)

- SPO Edukasi Keluarga

(BERPROSES)

(Kendalanya pada tata naskah

keputusan direktur yg menjekaskan
aturan penggunaan Narasi pada
pengetikan SPO atau Flowchart
Pada Pengetikan SPO sesuai
Standar Keputusan Tata Naskah
RSUP dr Ben Mboi sendiri)
b. Terdapat bukti bahwa a. Dokumen rekam medis : ✓ ✓ - FORM CATATAN EDUKASI
TERINTEGRASI PASIEN DAN
pasien/keluarga penjelasan kepada pasien KELUARGA
telah dijelaskan /keluarga mengenai: (sudah komunikasikan kepada
Instalasi Rekam Medik Terkait
mengenai hasil pengkajian, - hasil pengkajian, Form yg di maksud). HARUS
diagnosis, rencana TERISI SECARA BENAR DAN
- diagnosis, LENGKAP PADA FROM
asuhan, dan hasil - rencana asuhan, dan TERSEBUT.
pengobatan, termasuk hasil hasil pengobatan,
pengobatan yang tidak termasuk hasil
diharapkan. pengobatan yang
tidak diharapkan.
c. Interviu pasien/keluarga,
d. Interviu petugas
c. Terdapat bukti edukasi a. Dokumen rekam medis : ✓ ✓ ✓ - FORM CATATAN EDUKASI
TERINTEGRASI PASIEN DAN
kepada pasien dan keluarga Edukasi kepada pasien KELUARGA
terkait dengan cara cuci dan keluarga : (sudah komunikasikan kepada
Instalasi Rekam Medik Terkait
tangan yang aman, - cara cuci tangan, Form yg di maksud). HARUS
penggunaan obat yang TERISI SECARA BENAR DAN
- penggunaan peralatan LENGKAP PADA FROM
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, TERSEBUT.
medis yang aman, potensi - potensi interaksi obat - BUKTI PPA MELAKUKAN
interaksi obat- obat dan dengan obat dan obat EDUKASI KEPADA
PASIEN/KELUARGA DENGAN
obat-makanan, pedoman dengan makanan, MENGUNAKAN MEDIA
nutrisi, manajemen nyeri, EDUKASI DAN METODE YG DI
- pedoman nutrisi, TERAPKAN. CONTOH:
dan teknik rehabilitasi serta 1. EDUKASI DI RUANG
- manajemen nyeri,
TUNGGU PENDAFTARAN
edukasi asuhan lanjutan di
- teknik rehabilitasi POLI DENGAN METODE
rumah. LISAN DAN MEDIA
- asuhan lanjutan di CETAKNYA LEAFLED.
rumah. 2. EDUKASI MENGGUNKAN
MEDIA ELEKTRONIK
b. Interviu pasien/keluarga DENGAN TV PADA RUANG
TUNGGU DAFTAR.
c. Interviu petugas
d. Simulasi petugas
STANDAR KE 5

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN Progress
TELUSUR D I D I O S
a. Rumah sakit memiliki a. Dokumen Regulasi : cara ✓ ✓ ✓ - SPO KOMUNIKASI EFEKTIF
DENGAN SBAR (SITUATION,
proses untuk memastikan memastikan edukasi BACKROUND, ASESSMENT,
bahwa pasien dan dipahami RECOMMENDATION)

keluarganya memahami pasien/keluarga, - FORM CATATAN EDUKASI

edukasi yang diberikan. b. Dokumen rekam medis :
Proses memastikan
bahwa pasien
keluarganya memahami
edukasi.
c. Interviu PPA
Interviu pasien/keluarga
b. Proses pemberian edukasi di Dokumen rekam medis :
dokumentasikan dalam Jenis edukasi dan metode
rekam medis sesuai dengan edukasi
metode edukasi yang dapat
diterima pasien dan
keluarganya.
TERINTEGRASI PASIEN DAN
KELUARGA
(sudah komunikasikan kepada
Instalasi Rekam Medik Terkait
dan Form yg di maksud). HARUS
TERISI SECARA BENAR DAN
LENGKAP PADA FROM
TERSEBUT.
✓ - FORM CATATAN EDUKASI
TERINTEGRASI PASIEN DAN
KELUARGA
(sudah komunikasikan kepada
Instalasi Rekam Medik Terkait
Form yg di maksud). HARUS
TERISI SECARA BENAR DAN
LENGKAP PADA FROM
TERSEBUT.
c. Materi edukasi untuk pasien Dokumen Bukti : Leaflet, ✓ ✓ - BUKTI MEDIA CETAK
dan keluarga selalu tersedia Banner, Media elektronik dll BANNER/STIKER/LIEFLED/POS
dan diperbaharui secara yg diperbaharui TER TERPAJANG PADA RS DAN
berkala. PADA PUSAT INFORMASI /
CUSTOMER SERVICE DAN
MEDIA ELEKTRONIK
MENGGUNAKAN TV SEBAGAI
MEDIA EDUKASI CONTOH:
1. KENALI GEJALA TBC PADA
KELUARGA
2. CARA CUCI TANGAN
3. CEGAH STUNTING
4. HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN
5. ETIKA BATUK
6. HAND HYGEINE
7. KEPATUHAN MINUM OBAT
8. KAWASAN TAMPA
ROKOK/DILARANG
MEROKOK
9. INFORMASI PELAYANAN
KESEHATAN YG ADA PADA
RSUP DR BEN MBOI
KUPANG

- BUKTI PPA MEMBERIKAN

EDUKASI KESEHATAN PADA
PASIEN/KELUARGA PASIEN
DENGAN MENGUNAKAN
MEDIA LEAFLED DI RUANG
TUNGGU RJ ATAU RI, LOKET
PENDAFTARAN DAN LOKET
PEMBAYARAN.
d. Informasi dan edukasi Dokumen : media, format, ✓ - FORM CATATAN EDUKASI
disampaikan kepada pasien alat bantu edukasi TERINTEGRASI PASIEN DAN
dan keluarga dengan KELUARGA
menggunakan format yang dalam format yang (sudah komunikasikan kepada Instalasi
praktis dan dengan bahasa praktis dan dengan Rekam Medik Terkait Form yg di maksud).
yang dipahami pasien dan HARUS TERISI SECARA BENAR DAN
keluarga. bahasa yg dipahami LENGKAP PADA FROM TERSEBUT.
e. Rumah sakit menyediakan a. Dokumen Bukti : ✓ ✓ - ADA, BUKTI SK TIM
penerjemah (bahasa dan PENERJEMAH RSUP DR BEN
bahasa isyarat) sesuai Penugasan penterjemah MBOI KUPANG (BERPORSES)
dengan kebutuhan pasien /MoU untuk bahasa dan
dan keluarga.
bahasa isyarat
b. Interviu petugas, cara
mengakses penterjemah
STANDAR KE 6
ELEMEN PENILAIAN
a. Rumah sakit
mengidentifikasi sumber-
sumber yang ada di
komunitas untuk
Mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan
edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang
berkelanjutan.
b. Rumah sakit telah memiliki Dokumen : MoU/PKS ✓
- jejaring komunitas
jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
DATA DAN BUKTI DARING LURING
Progress
TELUSUR D I D I O S
Dokumen Bukti : ✓ - BUKTI DAFTAR JEJARING
FASKES (BERPROSES)
Sumber sumber komunitas
yang berkerjasama untuk
Mendukung edukasi
berkelanjutan
- BUKTI MOU/PKS DENGAN
JEJARING KOMUNITAS
CONTOHNYA:
1. MOU DENGAN DINAS
KESEHATAN PROV NTT KALAU
ADA BISA MENJAWAB ELEMEN
6B
2. MOU/PKS DENGAN BPJS
KESEHATAN
3. MOU/PKS DENGAN
KOMUNITAS JANTUNG SEHAT
4. MOU/PKS DENGAN
KOMUNITAS OHDA
5. KOMUNITAS LANSIA CLUB
DENGAN ADANYA MOU/PKS
BERSAMA KOMUNITAS YANG
ADA BISA TERCAPAINYA
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
BERKELANJUTAN
c. Memiliki bukti telah Dokumen rekam medis : ✓ - BUKTI SOSIALISASI PADA FASKES
TINGKAT PERTAMA CONTOHNYA:
disampaikan kepada pasien edukasi lanjutan di 1. SOSIALISASI PEMBINAAN
dan keluarga tentang komunitas (rujukan edukasi) JEJARING TERKAIT RUJUKAN
PONEK DI PUSKESMAS ...
edukasi lanjutan ke komunitas/FKTP DI BERIKAN JUGA DENGAN
dikomunitas. Rujukan LEAFLED TERKAIT SOSIALISASI

edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP).
d. Terdapat bukti edukasi Dokumen rekam medis : ✓ - ADA, BUKTI SURAT RUJUK BALIK
berkelanjutan tersebut edukasi lanjutan di (Sudah dikomunikasikan dengan Instalasi
diberikan kepada pasien komunitas (rujukan edukasi) Rekam Medik)
sesuai dengan kebutuhan. ke komunitas/FKTP sesuai
kebutuhan pasien - SPO PELAKSANAAN DISCHARGE
PLANNING
(Kendalanya pada tata naskah keputusan
direktur yg menjekaskan aturan penggunaan
Narasi pada pengetikan SPO atau
Flowchart Pada Pengetikan SPO sesuai
Standar Keputusan Tata Naskah RSUP dr
Ben Mboi sendiri)

- ADA, BUKTI FORM RENCANA

PEMULANGAN PASIEN (DISHARGE
PLANNING)
(Sudah dikomunikasikan dengan Instalasi
Rekam Medik)
STANDAR KE 7

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN Progress
TELUSUR D I D I O S
a. Profesional Pemberi - Interviu PPA : Trampil ✓ ✓ - SK. PANITIA PELAKSANA
Asuhan (PPA) telah PELATIHAN IN HOUSE TRAINNING
melakukan komunikasi KOMUNIKASI EFEKTIF DAN SK.
diberikan pelatihan dan PANITIA PELAKSANA IN HOUSE
efektif,
terampil melaksanakan TRAINNING PENGELOLAAN
- Interviu pasien : Telah PROMOSI KESEHATAN DI RUMAH
komunikasi efektif. SAKIT YANG DI TTD OLEH
diedukasi dengan jelas
DIREKTUR UTAMA
- Dokumen bukti Pelatihan - TOR DAN RAB KEGIATAN
PELAKSANAAN IN HOUSE
TRAINNING
- BUKTI SERTIFIKAT PEMATERI /
SERTIFAKAT TOT (TRAINNING OF
TRAINNER)
- BUKTI SERTIFIKAT PESERTA YG
MENGIKUTI KEGIATAN DAN
DINYATAKAN LULUS TERTERA
PADA SERTIFIKAT DENGAN
METODE MATERI PREE TEST DAN
POST TEST SERTA PRAKTEK
- NOTULEN
- DAFTAR HADIR PESERTA
- DOKUMENTASI PELATIHAN
b. PPA telah memberikan - Interviu PPA : Kasus ✓ ✓ - Dokumentasi PPA Memberikan Edukasi
Pada Pasien/Keluarga
edukasi yang efektif kepada pasien yg membutuhkan
pasien dan keluarga secara edukasi kolaboratif, proses - FORM CATATAN EDUKASI
TERINTEGRASI PASIEN DAN
kolaboratif. melakukan edukasi KELUARGA
kolaboratif, (sudah komunikasikan kepada Instalasi
Rekam Medik Terkait Form yg di
maksud). HARUS TERISI SECARA
Dokumen rekam medis :
BENAR DAN LENGKAP PADA
edukasi kolaboratif sesuai FROM TERSEBUT.
kasus terpilih