RENCANA USUL

PUSKESMAS …………

NO UPAYA KESEHATAN PROGRAM KEGIATAN SUB KEGIATAN SPM JENIS URAIAN SUB KEGIATAN TUJUAN

KEGIATAN RUTIN/OPERASIONAL PUSKESMAS

Program penunjang urusan Perencanaan, Penganggaran, dan Penyusunan Dokumen Perencanaan Perangkat Penyusunan RSB, RUK dan RPK
pemerintahan daerah Evaluasi Kinerja Perangkat Daerah Daerah puskesmas

Koordinasi dan Penyusunan Laporan Capaian evaluasi kinerja puskesmas (PKP. TPCB,
Kinerja dan Ikhtisar Realisasi Kinerja SKPD AKREDITASI ), penyusunan profil tahunan
puskesmas

Administrasi Keuangan Perangkat Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN Gaji dan tunjangan ASN
Daerah

Koordinasi dan Penyusunan Laporan Keuangan Penyusunan laporan keuangan puskesmas

Bulanan/Triwulanan/Semesteran SKPD

Administrasi Kepegawaian Pengadaan Pakaian Dinas Beserta Atribut Pengadaian pakaian dinas puskesmas
Perangkat Daerah Kelengkapannya
Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Berdasarkan Pelatihan tenaga di Puskesmas
Tugas dan Fungsi

Administrasi Umum Perangkat Penyediaan Komponen Instalasi penyediaan komponen listrik, bola lampu,
Daerah Listrik/Penerangan Bangunan Kantor meteran listrik dll

Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Pengadaan ATK, Mobiler,

komputer/printer, dll

Penyediaan Bahan Logistik Kantor BBM dan oli/pelumas genset puskesmas,

mesin potong rumput, makan minum
lokmin/pertemuan di puseksmas, dll

Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan Foto copi dan semua jenis cetak
Penyelenggaraan Rapat Koordinasi dan SPPD ke provinsi, kabupaten dan desa
Konsultasi SKPD

Penyediaan Jasa Penunjang Penyediaan Jasa Surat Menyurat Materai

Urusan Pemerintahan Daerah

Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penyediaan Jasa Pemeliharaan, Biaya
Penunjang Urusan Pemerintahan
Daerah
KEGIATAN PROGRAM DI PUSKESMAS
Program pemenuhan upaya Penyediaan Fasilitas Pelayanan
kesehatan perorangan dan Kesehatan untuk UKM dan
upaya kesehatan masyarakat UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten
Kota
Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air
dan Listrik
Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
Pemeliharaan, Pajak, dan Perizinan Kendaraan
Dinas Operasional atau Lapangan
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Lainnya
Pengembangan Puskesmas
Pengembangan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Rehabilitasi dan Pemeliharaan Puskesmas
Rehabilitasi dan Pemeliharaan
Fasilitas Kesehatan Lainnya
Rehabilitasi dan Pemeliharaan Rumah
Dinas Tenaga Kesehatan
Pengadaan Prasarana dan Pendukung
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pengadaan Obat, Vaksin
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Pemeliharaan Prasarana dan Pendukung
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
biaya internet, air dan listrik
Honor Non PNS (kontrak BOK, BLUD, dll)
Pemeliharaan/servis, penggantian suku
cadang , pajak puskel dan ambulans
puskesmas,
Pemeliharaan dan penggantian suku
cadang : PC/komputer/laptop, printer, AC,
genset, mobiler dll
Penambahan ruangan, semenisasi,
lanscape/taman, pagar puskesmas, dll
Penambahan ruangan, semenisasi, pagar
pustu, dll
Rehab dan pemeliharaan bangunan
puskesmas
Rehab dan pemeliharaan bangunan pustu
Rehab dan pemeliharaan bangunan rumah
dinas puskesmas
Pengadaan Puskel Roda 4. Puskel Roda 2,
Genset, IPAL
Pengadaan alkes puskesmas (set KIA, set
rawat inap, set sterilisasi, set persalinan,
set UGD dll)
Pengadaan obat puskesmas, termasuk
obat program
Pengadaan BMHP medis puskesmas,
termasuk BMHP program
pemeliharaan IPAL, Komputer/PC SIKDA,
jaringan internet SIKDA
 Pemeliharaan Rutin dan Berkala Kalibrasi alkes
Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan

UKM esensial : KIA - KB Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil SPM 1 Pendataan Ibu Hamil (desa)
untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

(transport petugas/BBM dan formulir)

Pemeriksaan antenatal
Dalam Gedung (jasa petugas, pemeriksaan
lab, pengadaan set pemeriksaan kehamilan)

Luar Gedung (transport petugas / BBM)

Pemanfaatan Buku KIA

(cetak buku KIA)

Pengisian Kartu Ibu dan Kohort

(pengadaan kartu ibu, kohort dan formulir,
dll)

Rujukan ibu Hamil

(biaya rujukan ibu hamil ke fasker :
petugas / BBM)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin SPM 2 Pendataan Ibu Bersalin (desa)
(transport petugas/BBM dan formulir)

Pelayanan Persalinan
(pengadaan set persalinan, set pasca
persalinan, formulir partograf)

Pemanfaatan Buku KIA

 (cetak buku KIA)

Pengisian Kartu Ibu dan Kohort

(pengadaan kartu ibu, kohort dan formulir,
dll)

Rujukan ibu bersalin

(biaya rujukan ibu bersalin ke fasker :
petugas / BBM)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru SPM 3 Pendataan bayi baru lahir (desa)
Lahir
(transport petugas/BBM dan formulir)

Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

Dalam Gedung (pengadaan formulir bayi
baru lahir , MTBM, cetak SOP pelayanan
bayi baru lahir, pengadaan set bayi baru
lahir, set keagwatdaruratan maternal
neonatal)

Luar Gedung (transport petugas / BBM,

pengadaan formulir bayi baru lahir , MTBM

Pengisian buku KIA dan pelaporan

(pengadaan buku KIA, kohort bayi dan
formulir lainnya, dll)

Rujukan bayi baru lahir

(biaya rujukan bayi baru lahir ke faskes:
petugas / BBM)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita SPM 4 Pendataan balita (0-59 bulan) (desa)
(transport petugas/BBM dan formulir)

Pelayanan kesehatan balita

 Dalam Gedung (pengadaan formulir DDTK,
kuisioner skrining tumbuh kembang,
pengadaan set imunisasi, set SDIDTK)
Luar Gedung (transport petugas / BBM,
pengadaan formulir DDTK)

Pengisian buku KIA dan pelaporan

(pengadaan buku KIA, kohort balita dan
formulir lainnya, dll)

Rujukan balita
(biaya rujukan balita ke faskes: petugas /
BBM)

Kegiatan rutin di Posyandu dan

Imunisasi (Imunisasi dasar)
(Transpor petugas, BBM ke Posyandu,
media KIE, dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia SPM 5 Pendataan usia pendidikan dasar
Pendidikan Dasar (sekolah)
(transport petugas/BBM dan formulir)

Skrining kesehatan /penjaringan pada

anak usia pendidikan dasar (tingkat SD,
SMP dan SMA)
(transport petugas/BBM, pengadaan UKS
kit, formulir dan pencatatan dll)

Kegiatan Imunisasi (BIAN)

(Transpor petugas, BBM ke sekolah dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia SPM 6 Pendataan penduduk usia produktif (15-
Produktif 59 tahun)
(transport petugas/BBM dan formulir)
 Skrining kesehatan usia produktif (15-59
tahun)
(transport/jasa petugas, BBM, Pengadaan
IVA Kit, BHP PTM / pemeriksaan labor,
Formulir, dll)

Konseling tentang faktor resiko PTM

(jasa konseling petugas, pengadaan media
konseling, pengadaan formulir atau laporan
dll)

Pencatatan resiko dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM Pengembangan: Usila Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia SPM 7 Pendataan penduduk lansia (di atas 59
Lanjut tahun)
(transport petugas/BBM dan formulir)

Skrining kesehatan usia lanjut

(transport petugas, BBM, ke Posyandu
lanisa, Posbindu, unjungan rumah ,dll)
(Pengadaan Lansia Kit, BHP PTM,
pemeriksaan labor, Formulir, dll)

Pencatatan resiko dan rujukan

(Cetak Buku Kesehatan Lansia, cetak
laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita SPM 8 Pendataan dan penemuan penderita

UKM esensial : Hipertensi hypertensi
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas/BBM, formulir dan
pengadaan tensimeter/posbindu kit, dll)

Pelayanan kesehatan dan KIE

 (pengobatan, pengadaan media KIE,
laporan, dll)

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita SPM 9 Pendataan dan penemuan penderita

UKM esensial : Diabetes Melitus Diabetes Melitus
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, formulir dan
pengadaan alat dan BHP pemeriksaan gula
darah, dll)

Pelayanan kesehatan dan KIE

( pengadaan alat dan BHP pemeriksaan
gula darah, pengobatan, pengadaan media
KIE, laporan, dll)

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang SPM 10 Pendataan ODGJ

UKM esensial : Dengan Gangguan Jiwa Berat
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, pengadaan media
KIE dan formulir , dll)

Melakukan diagnosis dan

penatalaksanaan medis
(cetak buku PPDGJ, obat)

Melakukan kunjungan rumah

(transport petugas, BBM, pengadaan media
KIE dan formulir , dll)
 Pencatatan dan rujukan
(cetak laporan rutin, formulir, ATK,
Pengadaan alat fiksasi, biaya petugas,
transportasi dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang SPM 11 Pendataan dan Pemeriksaan klinis dalam
UKM esensial : Terduga Tuberkulosis dan luar gedung
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, formulir, ATK dll)

Pemeriksaan penunjang
(pengadan paket pemeriksaan TB, APD,
formulir pencatatan/laporan, dll)

Edukasi dan promosi kesehatan

(transpor petugas, BBM, pengadaan media
KIE, paket penyuluhan )

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK, dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang SPM 12 Penentuan dan penemuan kelompok

UKM esensial : Dengan Risiko Terinfeksi HIV sasaran yang beresiko terinfeksi HIV
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, pengadaan
Formulir)

Edukasi, promosi kesehatan dan

sosialisasi pencegahan
(Narasumber, transpor petugas, BBM,
pengadaan media KIE, pengadan buku
saku ODHA, paket penyuluhan )
 Jejaring kerja dan kemitraan/kelompok
kerja
(peningkatan petugas jejaring dan
kemitraan , trnspor petugas dan BBM,
pelaporan, dll)

Pemeriksaan dan deteksi dini HIV yang

beresiko terinfeksi HIV dalam dan luar
gedung
(pengadaan paket pemeriksaan HIV,
transport petugas, BBM,

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK, dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Pelayanan kesehatan penduduk terkena

Penduduk Terdampak Krisis Kesehatan Akibat bencana : banjir, angin puting beliung dll
Bencana dan/Atau Berpotensi Bencana (biaya transpor petugas, BBM)

UKM esensial : Gizi Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi kegiatan yang berkaitan dengan
Masyarakat peningkatan gizi masyarakat
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja kegiatan yang berkaitan dengan kesehatan
dan Olahraga kerja / UKK dan olah raga
UKM esensial : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan kegiatan yang berkaitan dengan kesehatan
kesehatan lingkungan lingkungan
UKM esensial : Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Kegiatan yang berkaitan dengan promosi
promosi kesehatan kesehatan, penerpan PHBS / Germas di
masyarakat
UKM Pengembangan: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kegiatan yang berkaitan dengan
Kesehatan tradisional Tradisonal, Akupuntur, Asuhan Mandiri Pelayanan Kesehatan Tradisonal,
dan Tradisional Lainnya Akupuntur, Asuhan Mandiri dan
Tradisional Lainnya
Pengelolaan Surveilans Kesehatan Kegiatan yang berkaitan dengan Surveilans
UKM esensial : Kesehatan
pencegahan dan
pengendalian penyakit
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa Kegiatan yang berkaitan dengan Kesehatan
dan NAPZA Jiwa dan NAPZA
Pengelolaan Upaya Kesehatan Khusus Kegiatan untuk jemaah haji (skrining kes
jemaah haji dll)
UKM esensial :
pencegahan dan
pengendalian penyakit
Penyelenggaraan Sistem
Informasi Kesehatan secara
Terintegrasi
Program peningkatan Pengembangan Mutu dan
kapasitas sumber daya Peningkatan Kompetensi
manusia kesehatan Teknis Sumber Daya
Manusia Kesehatan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
Program pemberdayaan Pelaksanaan Sehat dalam
masyarakat bidang Rangka Promotif Preventif
kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota
KETERANGAN
RUK DI BUAT PADA KOLOM G s.d KOLOM T
(ARSIR YANG BERWARNA HIJAU )
SELAIN KOLOM TERSEBUT, JANGAN DI RUBAH
(SUDAH BAKU)
SILAKAN PUSKESMAS MEMBUAT SELURUH USULAN
SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
Tidak Menular
Pengelolaan Sistem Informasi Kesehatan
Pengadaan Alat/Perangkat Sistem
Informasi Kesehatan dan Jaringan Internet
Pengembangan Mutu dan Peningkatan
Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Bimbingan Teknis Dan Supervisi
Pengembangan Dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Bersumber
Daya Masyarakat (UKBM)
kegiatan yang berkaitan dengan penyakit
menular (selain dari TBC, HIV) dan
penyakit tidak menular (selain ODGJ,
hipertensi dan DM)
kegiatan pengelolaan SIKDA dan aplikasi
SPM (honor petugas dll)
Pengadaan PC dan internet SIKDA, aplikasi
SPM
pelatihan untuk peningkatan mutu SDM
(pelatihan / workshop service excellen,
public speaking dan pelatihan teknis
lainnya)
Pelaksanaan pembinaan UKBM : posyandu,
Toga, polindes. Poskestren, dll (transport
petugas, BBM)
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
USKESMAS …………………………… TAHUN 2024

KEBUTUHAN SUMBER DAYA RINCIAN KEGIATAN DAN ANGGARAN

PENANGGUNG WAKTU
TARGET SASARAN MATERIAL METHODE MITRA KERJA
JAWAB MAN (Org) MACHINE (alat) PELAKSANAAN RINCIAN ANGGARAN (Rp)
(Bahan) (Metode)
INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAAN
 RENCANA USULA
PUSKESMAS ……………

NO UPAYA KESEHATAN PROGRAM KEGIATAN SUB KEGIATAN SPM JENIS URAIAN SUB KEGIATAN TUJUAN

KEGIATAN RUTIN/OPERASIONAL PUSKESMAS

Program penunjang urusan Perencanaan, Penganggaran, dan Penyusunan Dokumen Perencanaan Perangkat Penyusunan RSB, RUK dan RPK
pemerintahan daerah Evaluasi Kinerja Perangkat Daerah Daerah puskesmas

Koordinasi dan Penyusunan Laporan Capaian evaluasi kinerja puskesmas (PKP. TPCB,
Kinerja dan Ikhtisar Realisasi Kinerja SKPD AKREDITASI ), penyusunan profil tahunan
puskesmas

Administrasi Keuangan Perangkat Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN Gaji dan tunjangan ASN
Daerah

Koordinasi dan Penyusunan Laporan Keuangan Penyusunan laporan keuangan puskesmas

Bulanan/Triwulanan/Semesteran SKPD

Administrasi Kepegawaian Pengadaan Pakaian Dinas Beserta Atribut Pengadaian pakaian dinas puskesmas
Perangkat Daerah Kelengkapannya
Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Berdasarkan Pelatihan tenaga di Puskesmas
Tugas dan Fungsi

Administrasi Umum Perangkat Penyediaan Komponen Instalasi Pembelian bola lampu ruangan di terwujudnya penerangan di
Daerah Listrik/Penerangan Bangunan Kantor puskesmas puskesmas

Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Pengadaan ATK, Mobiler,

komputer/printer, dll

Penyediaan Bahan Logistik Kantor BBM dan oli/pelumas genset puskesmas,

mesin potong rumput, makan minum
lokmin/pertemuan di puseksmas, dll

Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan Foto copi dan semua jenis cetak
Penyelenggaraan Rapat Koordinasi dan SPPD ke provinsi, kabupaten dan desa
Konsultasi SKPD
 Penyediaan Jasa Penunjang
Urusan Pemerintahan Daerah
Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penyediaan Jasa Pemeliharaan, Biaya
Penunjang Urusan Pemerintahan
Daerah
KEGIATAN PROGRAM DI PUSKESMAS
Program pemenuhan upaya Penyediaan Fasilitas Pelayanan
kesehatan perorangan dan Kesehatan untuk UKM dan
upaya kesehatan masyarakat UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten
Kota
Penyediaan Jasa Surat Menyurat
Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air
dan Listrik
Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
Pemeliharaan, Pajak, dan Perizinan Kendaraan
Dinas Operasional atau Lapangan
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Lainnya
Pengembangan Puskesmas
Pengembangan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Rehabilitasi dan Pemeliharaan Puskesmas
Rehabilitasi dan Pemeliharaan
Fasilitas Kesehatan Lainnya
Rehabilitasi dan Pemeliharaan Rumah
Dinas Tenaga Kesehatan
Pengadaan Prasarana dan Pendukung
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pengadaan Obat, Vaksin
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Materai
biaya internet, air dan listrik
Honor Non PNS (kontrak BOK, BLUD, dll)
Pemeliharaan/servis, penggantian suku
cadang , pajak puskel dan ambulans
puskesmas,
Pemeliharaan dan penggantian suku
cadang : PC/komputer/laptop, printer, AC,
genset, mobiler dll
Penambahan ruangan, semenisasi,
lanscape/taman, pagar puskesmas, dll
Penambahan ruangan, semenisasi, pagar
pustu, dll
Rehab dan pemeliharaan bangunan
puskesmas
Rehab Pustu Desa sumber sari Terpeliharanya bangunan
pustu
Rehab dan pemeliharaan bangunan rumah
dinas puskesmas
Pengadaan Puskel Roda 4. Puskel Roda 2,
Genset, IPAL
Pengadaan alkes puskesmas (set KIA, set
rawat inap, set sterilisasi, set persalinan,
set UGD dll)
Pengadaan obat puskesmas, termasuk
obat program
Pengadaan BMHP medis puskesmas,
termasuk BMHP program
 Pemeliharaan Prasarana dan Pendukung pemeliharaan IPAL, Komputer/PC SIKDA,
Fasilitas Pelayanan Kesehatan jaringan internet SIKDA
Pemeliharaan Rutin dan Berkala Kalibrasi alkes
Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan

UKM esensial : KIA - KB Penyediaan Layanan Kesehatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil SPM 1 Pendataan Ibu Hamil (desa)
untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

(transport petugas/BBM dan formulir)

Pemeriksaan antenatal
Dalam Gedung (jasa petugas, pemeriksaan
lab, pengadaan set pemeriksaan kehamilan)

Luar Gedung (transport petugas / BBM)

Pemanfaatan Buku KIA

Pengadaan buku KIA untuk ibu hamil terpenuhinya buku KIA
untuk ibu hamil

Pengisian Kartu Ibu dan Kohort

(pengadaan kartu ibu, kohort dan formulir,
dll)

Rujukan ibu Hamil

(biaya rujukan ibu hamil ke fasker :
petugas / BBM)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin SPM 2 Pendataan Ibu Bersalin (desa)
(transport petugas/BBM dan formulir)

Pelayanan Persalinan
 (pengadaan set persalinan, set pasca
persalinan, formulir partograf)

Pemanfaatan Buku KIA

(cetak buku KIA)

Pengisian Kartu Ibu dan Kohort

(pengadaan kartu ibu, kohort dan formulir,
dll)

Rujukan ibu bersalin

(biaya rujukan ibu bersalin ke fasker :
petugas / BBM)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru SPM 3 Pendataan bayi baru lahir (desa)
Lahir
(transport petugas/BBM dan formulir)

Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

Dalam Gedung (pengadaan formulir bayi
baru lahir , MTBM, cetak SOP pelayanan
bayi baru lahir, pengadaan set bayi baru
lahir, set keagwatdaruratan maternal
neonatal)

Luar Gedung (transport petugas / BBM,

pengadaan formulir bayi baru lahir , MTBM

Pengisian buku KIA dan pelaporan

(pengadaan buku KIA, kohort bayi dan
formulir lainnya, dll)

Rujukan bayi baru lahir

(biaya rujukan bayi baru lahir ke faskes:
petugas / BBM)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita SPM 4 Pendataan balita (0-59 bulan) (desa)
(transport petugas/BBM dan formulir)
 Pelayanan kesehatan balita
Dalam Gedung (pengadaan formulir DDTK,
kuisioner skrining tumbuh kembang,
pengadaan set imunisasi, set SDIDTK)
Luar Gedung (transport petugas / BBM,
pengadaan formulir DDTK)

Pengisian buku KIA dan pelaporan

(pengadaan buku KIA, kohort balita dan
formulir lainnya, dll)

Rujukan balita
(biaya rujukan balita ke faskes: petugas /
BBM)

Kegiatan rutin di Posyandu dan

Imunisasi (Imunisasi dasar)
(Transpor petugas, BBM ke Posyandu,
media KIE, dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia SPM 5 Pendataan usia pendidikan dasar
Pendidikan Dasar (sekolah)
(transport petugas/BBM dan formulir)

Skrining kesehatan /penjaringan pada

anak usia pendidikan dasar (tingkat SD,
SMP dan SMA)
(transport petugas/BBM, pengadaan UKS
kit, formulir dan pencatatan dll)

Kegiatan Imunisasi (BIAN)

(Transpor petugas, BBM ke sekolah dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM esensial : KIA - KB Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia SPM 6 Pendataan penduduk usia produktif (15-
Produktif 59 tahun)
(transport petugas/BBM dan formulir)
 Skrining kesehatan usia produktif (15-59
tahun)
(transport/jasa petugas, BBM, Pengadaan
IVA Kit, BHP PTM / pemeriksaan labor,
Formulir, dll)

Konseling tentang faktor resiko PTM

(jasa konseling petugas, pengadaan media
konseling, pengadaan formulir atau laporan
dll)

Pencatatan resiko dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

UKM Pengembangan: Usila Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia SPM 7 Pendataan penduduk lansia (di atas 59
Lanjut tahun)
(transport petugas/BBM dan formulir)

Skrining kesehatan usia lanjut

(transport petugas, BBM, ke Posyandu
lanisa, Posbindu, unjungan rumah ,dll)
(Pengadaan Lansia Kit, BHP PTM,
pemeriksaan labor, Formulir, dll)

Pencatatan resiko dan rujukan

(Cetak Buku Kesehatan Lansia, cetak
laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita SPM 8 Pendataan dan penemuan penderita

UKM esensial : Hipertensi hypertensi
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas/BBM, formulir dan
pengadaan tensimeter/posbindu kit, dll)

Pelayanan kesehatan dan KIE

 (pengobatan, pengadaan media KIE,
laporan, dll)

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita SPM 9 Pendataan dan penemuan penderita

UKM esensial : Diabetes Melitus Diabetes Melitus
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, formulir dan
pengadaan alat dan BHP pemeriksaan gula
darah, dll)

Pelayanan kesehatan dan KIE

( pengadaan alat dan BHP pemeriksaan
gula darah, pengobatan, pengadaan media
KIE, laporan, dll)

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang SPM 10 Pendataan ODGJ

UKM esensial : Dengan Gangguan Jiwa Berat
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, pengadaan media
KIE dan formulir , dll)

Melakukan diagnosis dan

penatalaksanaan medis
(cetak buku PPDGJ, obat)

Melakukan kunjungan rumah

(transport petugas, BBM, pengadaan media
KIE dan formulir , dll)
 Pencatatan dan rujukan
(cetak laporan rutin, formulir, ATK,
Pengadaan alat fiksasi, biaya petugas,
transportasi dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang SPM 11 Pendataan dan Pemeriksaan klinis dalam
UKM esensial : Terduga Tuberkulosis dan luar gedung
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, formulir, ATK dll)

Pemeriksaan penunjang
(pengadan paket pemeriksaan TB, APD,
formulir pencatatan/laporan, dll)

Edukasi dan promosi kesehatan

(transpor petugas, BBM, pengadaan media
KIE, paket penyuluhan )

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK, dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
Melaksanakan penyuluhan TB di Desa Meningkatnya pengetahuan
masyarakat tentang TB

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang SPM 12 Penentuan dan penemuan kelompok

UKM esensial : Dengan Risiko Terinfeksi HIV sasaran yang beresiko terinfeksi HIV
pencegahan dan
pengendalian penyakit
(transport petugas, BBM, pengadaan
Formulir)

Edukasi, promosi kesehatan dan

sosialisasi pencegahan
 (Narasumber, transpor petugas, BBM,
pengadaan media KIE, pengadan buku
saku ODHA, paket penyuluhan )

Jejaring kerja dan kemitraan/kelompok

kerja
(peningkatan petugas jejaring dan
kemitraan , trnspor petugas dan BBM,
pelaporan, dll)

Pemeriksaan dan deteksi dini HIV yang

beresiko terinfeksi HIV dalam dan luar
gedung
(pengadaan paket pemeriksaan HIV,
transport petugas, BBM,

Pencatatan dan rujukan

(cetak laporan rutin, formulir, ATK, dll)

Tambahkan kegiatan lain menunjang

SPM (jika diperlukan)
(penyuluhan, sosialiasi,
pelatihan/pertemuan, dll

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Pelayanan kesehatan penduduk terkena

Penduduk Terdampak Krisis Kesehatan Akibat bencana : banjir, angin puting beliung dll
Bencana dan/Atau Berpotensi Bencana (biaya transpor petugas, BBM)

UKM esensial : Gizi Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi kegiatan yang berkaitan dengan
Masyarakat peningkatan gizi masyarakat
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja kegiatan yang berkaitan dengan kesehatan
dan Olahraga kerja / UKK dan olah raga
UKM esensial : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan kegiatan yang berkaitan dengan kesehatan
kesehatan lingkungan lingkungan
UKM esensial : Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Kegiatan yang berkaitan dengan promosi
promosi kesehatan kesehatan, penerpan PHBS / Germas di
masyarakat
UKM Pengembangan: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kegiatan yang berkaitan dengan
Kesehatan tradisional Tradisonal, Akupuntur, Asuhan Mandiri Pelayanan Kesehatan Tradisonal,
dan Tradisional Lainnya Akupuntur, Asuhan Mandiri dan
Tradisional Lainnya
Pengelolaan Surveilans Kesehatan Kegiatan yang berkaitan dengan Surveilans
UKM esensial : Kesehatan
pencegahan dan
pengendalian penyakit
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa Kegiatan yang berkaitan dengan Kesehatan
dan NAPZA Jiwa dan NAPZA

UKM esensial :
pencegahan dan
pengendalian penyakit
Penyelenggaraan Sistem
Informasi Kesehatan secara
Terintegrasi
Program peningkatan Pengembangan Mutu dan
kapasitas sumber daya Peningkatan Kompetensi
manusia kesehatan Teknis Sumber Daya
Manusia Kesehatan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota
Program pemberdayaan Pelaksanaan Sehat dalam
masyarakat bidang Rangka Promotif Preventif
kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota
Pengelolaan Upaya Kesehatan Khusus
Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
Tidak Menular
Pengelolaan Sistem Informasi Kesehatan
Pengadaan Alat/Perangkat Sistem
Informasi Kesehatan dan Jaringan Internet
Pengembangan Mutu dan Peningkatan
Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Bimbingan Teknis Dan Supervisi
Pengembangan Dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Bersumber
Daya Masyarakat (UKBM)
Kegiatan untuk jemaah haji (skrining kes
jemaah haji dll)
kegiatan yang berkaitan dengan penyakit
menular (selain dari TBC, HIV) dan
penyakit tidak menular (selain ODGJ,
hipertensi dan DM)
kegiatan pengelolaan SIKDA dan aplikasi
SPM (honor petugas dll)
Pengadaan PC dan internet SIKDA, aplikasi
SPM
pelatihan untuk peningkatan mutu SDM
(pelatihan / workshop service excellen,
public speaking dan pelatihan teknis
lainnya)
Pelaksanaan pembinaan UKBM : posyandu,
Toga, polindes. Poskestren, dll (transport
petugas, BBM)
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
SKESMAS …………………………… TAHUN 2024

KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU RINCIAN KEGIATAN DAN ANGGARAN

PENANGGUNG
TARGET SASARAN MATERIAL METHODE MITRA KERJA PELAKSANAAN
JAWAB MAN (Org) MACHINE (alat) RINCIAN BELANJA ANGGARAN (Rp)
(Bahan) (Metode) (BULAN)

10 ruangan di KTU KTU / rincian pembelian ke Kwitansi Toko listrik Maret Bola lampu LED 25 watt : 15 buah 525,000
puskesmas (ruang UGD, Bendahara kebutuhan bola toko listrik x Rp. 35.000
poli umum, koridor , lampu di
ruang labor dll) ruangan
puskesmas
Pustu Desa Sumber sari KTU KTU / PJ bahan dikerjakan alat tukang Toko bangunan, Juli semen padang 20 sak x Rp. 160000
1 Unit Aspak / staf bangunan oleh (gergaji, palu, Tukang bangunan, 80.000
puskesmas (semen, triplek, Puskesmas cangkul dll)
cat, paku dll) (swakelola)

Paku 3 kilo x Rp. 20.000 60000

Triplek 4 inc 5 lbr x Rp. 80.000 400000
Kayu (uk 5 cm x 5 cm x 300 cm) : 200000
10 btg x p. 20.000
100 orang ibu hamil di Bidan PJ KIA Bidan PJ KIA rincian kontrak Kontrak Puhak ke tiga (toko, Juni 100 buah x Rp. 100.000 10,000,000
10 Desa kebutuhan dengan pihak cv)
buku KIA ke tiga
seluruh penduduk (150 Pemegang prog TB Pemegang Prog Proyektor, Ceramah, Laptop, Perangkat desa, RT, Juni dan Desember Nasi Kotak : 160 ktk x Rp. 12.000 1,920,000
penduduk di Desa Sejati TB, bidan desa Lembar balik, tatap muka proyektor RW
leafleat,

Snack : 160 ktk x Rp. 6.000 960,000

Bantuan transport petugas : 2 200,000
Org x Rp. 100.000
 INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAAN

Terpenuhinya bola BLUD CONTOH

lampu untuk
penerangan di
Puskesmas (15 buah)
terlaksananya rehab BLUD
pustu desa mekar
sari I unit
seluruh ibu hamil BOK
memiliki buku KIA
(100 orang) di 100
Desa
Meningkatnya BOK Puskesmas CONTOH
jumlah penderita TB
yang berobat secara
teratur