ANGKET DUKUNGAN KELUARGA

Nama :
Alamat Domisili :
Usia :
Hari / Tanggal :

Petunjuk
Berilah tanda centang ( v ) pada pernyataan dibawah ini yang sesuai .
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Kurang setuju
4. Setuju
5. Sangat setuju
NO Pernyataan 1 2 3 4 5

1 Kelengkapan alat alat belajar di terpenuhi

2 Mempunyai ruang belajar di rumah

3 Orang tua selalu perhatian dengan masalah pendidikana anak

4 Pengawasan orang tua terhadap siswa tidak terlalu berlebihan

5 orang tua memberikan perhatian khusus ketika akan ulangan

6 Orang tua selalu mendoakan anaknya

7 orang tua memberikan banyak waktu luang untuk belajar

anaknya lebih giat lagi

8 Biaya pendidikan yang disediakan orng tua tercukupi

9 Kesehatan keluarga cukup baik

10 Kebiasaan keluarga yang mendukung siswa terutama yang

berhubungan dengan masalah pendidikan

11 Hubungan antar anggota keluarga harmonis

12 Kedudukan siswa dalam keluarga mendapat kasih sayang yang

sama dengan saudara kandung

Mojosari ,
Mengetahui Guru Kelas
Orang tua

( ) ( ……………………………)
NIP.
 ANGKET KARAKTERISTIK PESERTA DIDIK

Nama :
Alamat Domisili :
Usia :
Hari / Tanggal :

No Pernyataan Jawaban

1 Apakah bisa menggunkan HP?

2 Berapa lama menggunakan HP dalam sehari

( waktu ) ?

3 Untuk keperluan apa menggunakan HP

4 Apakah pernah berebut mainan dengan saudara

atau teman ?

5 Apakah pernah minta maaf kepada sesama

setelah melakukan kesalahan ?

6 Apabila keluar rumah minta izin terhadap orang tua

?

7 Apakah selalu membuang sampah pada

tempatnya ?

8 Apakah selalu mendengarkan nasihat dan perintah

orang tua ?

9 Apakah selalu meletakkan sesuatu pada

tempatnya setelah digunakan?

10 Apabila bangun tidur selalu bangun sendiri

Mojosari ,
Mengetahui, Guru Kelas
Orang tua

( ) ( ……………………………)
NIP.