SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA, TINDAK TERORISME DAN KEKERASAN SEKSUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Mahasiswa : Adristi Myia Putri
No.Pendaftaran : 2315100264
Program Studi : D4 - TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Alamat : Jl. Kembang Kuning Kramat I No. 39B 10 06 Pakis Pakis Kec. Sawahan Kota Surabaya Jawa
Timur 60256
No.Telp/HP : 081235416644

Dengan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam kegiatan terorisme.

2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan
terlarang Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika atau sejenisnya.
3. Tidak pernah dan tidak akan melakukan kekerasan seksual.

Apabila saya ternyata terbukti di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikeluarkan dari Politeknik
Perkapalan Negeri Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

...................., ....................

Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

( ) (Adristi Myia Putri)