PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

UPT PUSKESMAS TIRTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTO

KOTA PEKALONGAN
NOMOR 440 / 016 / XII / 2021

TENTANG

PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTO

KOTA PEKALONGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan adanya pelayanan
pendaftaran dan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan pendaftaran
dan rekam medis yang sesuai standar maka perlu
dilakukan prosedur pendaftaran dan metode identifikasi
pada rekam medis yang baku;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Tirto
tentang Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang No. 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
5. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTO TENTANG

PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS.
KESATU : Menetapkan bagan alur pendaftaran onsite (datang langsung),
pendaftaran online, serta rekam medis sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEDUA : Menentukan standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminology yang menggunakan standard ICD X (Diagnosa) dan
ICD-9CM (Tindakan)
KETIGA : Menentukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam
rekam medis melalui rapat petugas 1pelayanan bersama kepala
Puskesmas.
KEEMPAT : Menentukan sistem penomoran dan dokumentasi rekam medis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KELIMA : Menentukan penyimpanan, retensi dan pemusnahan rekam
medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEENAM : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KETUJUH : Menentukan pihak-pihak yang memiliki akses terhadap isi
rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
KEDELAPAN : Dengan berlakunya keputusan ini, maka Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Tirto Nomor : 440 / 019 / V / 2019 tanggal
31 Mei 2019 tentang Kebijakan Pelayanan Pendaftaran dan
Rekam Medis dinyatakan Tidak Berlaku lagi.
KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekalongan
pada tanggal : 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Tirto,

DHINA MARYANI
 LAMPIRAN : Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
NOMOR : 440 / 016 / XII / 2021
TANGGAL : 31 Desember 2021
TENTANG : Pelayanan Pendaftaran Dan
Rekam Medis

I.1. ALUR PASIEN PENDAFTARAN ONSITE (DATANG LANGSUNG)

PASIEN Pasien menumpuk kartu identitas/berobat dan diberi

DATANG nomor antrian oleh petugas FO

Pasien menunggu panggilan sesuai

nomer antrian

Pasien mendapatkan pelayanan pendaftaran

PASIEN BARU
Pasien di data sesuai kebutuhan

Pasien membaca dan menandatangani form general consent PASIEN LAMA

Pasien mendapat kartu berobat Pasien umum membayar biaya retribusi

Pasien menunggu antrian pelayan di ruang tunggu

pelayanan
I.2. ALUR PASIEN PENDAFTARAN ONLINE (Aplikasi Mobile JKN)

PASIEN
DATANG

Petugas FO menyarankan mendownload aplikasi Mobile JKN di playstore

Petugas FO mengarahkan untuk melakukan registrasi Mobile JKN

Petugas FO mengarahkan untuk mendaftar melalui aplikasi Mobile JKN

Petugas FO mengarahkan pasien ke loket pendaftaran untuk konfirmasi kedatangan

Petugas pendaftaran memvalidasi data pasien dan mengarahkan ke poli yang dituju

Pasien menunggu antrian pelayan di ruang tunggu

pelayanan
 I.3. ALUR REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS TIRTO

Petugas pendaftaran dan rekam medis (bagian penyimpanan) mengambil kartu

identitas pasien

Petugas pendaftaran dan rekam medis (bagian penyimpanan) mencari family folder
sesuai nomor rekam medis di kartu identitas pasien

Petugas pendaftaran dan rekam medis (bagian penyimpanan) menyerahkan family

folder pada petugas pendaftaran

Petugas pendaftaran memvalidasi rekam medis pasien dan mengisi

tracer peminjaman

Petugas pendaftaran menginputkan data pasien kedalam Sistem

Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) dan Register pada
Microsoft Excel

Petugas pendaftaran mengantarkan rekam medis ke poli yang

dituju

Petugas poli mengembalikan rekam medis kebagian Petugas pendaftaran

dan rekam medis (bagian penyimpanan)

Petugas pendaftaran dan rekam medis (bagian penyimpanan) memvalidasi

kelengkapan rekam medis dan menyimpan kembali di rak penyimpanan
 II.1. STANDARDISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
PUSKESMAS TIRTO

No DIAGNOSA BPJS DIAGNOSA MENURUT KKI KODE

ICD X
SISTEM SARAF
1 Convulsions, Not Elsewhere Cla Kejang demam R56
2 Other Tetanus Tetanus A35
3 Hiv Dis.Res.In Infec.Parasitic HIV AIDS tanpa komplikasi B20
4 Other Headache Syndromes Tension headache G44
5 Migraine Migren G43
6 Facial Nerve Disorders Bells’ palsy G51
7 Vertiginous Syndromes In Dise. Vertigo (Benign H82
paroxysmal positional
vertigo)
PSIKIATRI
8 Somatoform Disorders Gangguan somatoform F45
9 Sleep Disorders Insomnia G47
SISTEM INDERA
10 Foreign Body On External Eye Benda asing di konjungtiva T15
11 Conjunctivitis Konjungtivitis H10
12 Other Disorders Of Conjunctiva Perdarahan subkonjungtiva H11
13 Disorders Of Lacrimal System Mata kering H04
14 Other Inflammation Of Eyelid Blefaritis H01
15 Hordeolum And Chalazion Hordeolum H00
16 Other Disorders Of Eyelid Trikiasis H02
17 Disorders Of Sclera Episkleritis H15
18 Disor.Of Refraction & Hipermetropia ringan H52
Accommo.
19 Disor.Of Refraction & Miopia ringan H52
Accommo.
20 Disor.Of Refraction & Astigmatism ringan H52
Accommo.
21 Disor.Of Refraction & Presbiopia H52
Accommo.
22 Vitamin A Deficiency Buta senja E50
23 Otitis Externa Otitis eksterna H60
24 Otitis Media In Disea.Class.E. Otitis media akut H67
25 Other Disorders Of Extern. Ear Serumen prop H61
26 Effects Other External Causes Mabuk perjalanan T75
27 Other Disor.Nose Nasal Sinuses Furunkel pada hidung J34
28 Vasomotor & Allergic Rhinitis Rhinitis akut J30
29 Vasomotor & Allergic Rhinitis Rhinitis vasomotor J30
30 Vasomotor & Allergic Rhinitis Rhinitis alergika J30
31 Foreign Body In Respiratory T. Benda asing T17
SISTEM RESPIRASI
32 Haemorrhage From Respiratory Epistaksis R04
P
33 Influenza,Virus Not Identified Influenza J11
34 Whooping Cough Pertusis A37
35 Acute nasopharyngitis Common Cold/ Rinoparingitis J00
[common cold]
36 Acute Pharyngitis Faringitis J02
37 Acute Tonsillitis Tonsilitis J03
38 Acute Laryngitis & Tracheitis Laringitis J04
39 Acute Upper Respiratory Laringopharyngitis J06
 Infection (ISPA)
40 Asthma Asma bronkial J45
41 Acute Bronchitis Bronkitis akut J20
42 Pneumonia,Organism Pneumonia, J18
Unspecified bronkopneumonia
43 Respiratory Tubercolosis, Bact Tuberkulosis paru tanpa A15
komplikasi
KARDIOVASKULAR
44 Essential (Primary) Hypertens. Hipertensi esensial I10
SALURAN PENCERNAAN
45 Candidiasis Kandidiasis mulut B37

46 Stomatitis & Related Lesions Ulkus mulut (aptosa, herpes) K12

47 Mumps Parotitis B26
48 Omphalitis Of Newborn With Or Infeksi pada umbilikus P38
49 Gastritis & Duodenitis Gastritis K29

50 Diarrhoea And Gastroenteritis Gastroenteritis (termasuk A09

kolera, giardiasis)
51 Gastro-Oesophageal Reflux Dis. Refluks gastroesofagus K21
52 Typhoid And Paratyphoid Demam tifoid A01
Fevers
53 Intestinal Malabsorption Intoleransi makanan K90
54 Adverse Effects, Not Elsew.Cl Alergi makanan T78
55 Poison.By Primar. The Gastroi. Keracunan makanan T47
56 Hookworm Diseases Penyakit cacing tambang B76
57 Strongyloidiasis Strongiloidiasis B78
58 Ascariasis Askariasis B77
59 Schistosomiasis (Bilharziasis) Skistosomiasis B65
60 Taeniasis Taeniasis B68
61 Acute Hepatitis A Hepatitis A B15
62 Diarrhoea And Gastroenteritis Disentri basiler, disentri A09
amuba
63 Haemorrhoids Hemoroid grade 1/2 I84
SISTEM GINJAL, SALURAN KEMIH
64 Other Disorders Of Urinary Sys Infeksi saluran kemih N39
65 Gonococcal Infection Gonore A54
66 Tubulo-Interstitial Nephritis Pielonefritis tanpa komplikasi N12
67 Redundant Prepuce, Phimosis Fimosis N47
An
68 Redundant Prepuce, Phimosis Parafimosis N47
An
SISTEM REPRODUKSI
69 Other specified noninflammatory Vaginitis N89.8
disorders of vagina
70 Gonococcal Infection Genital (gonore dan
A54
nongonore)
71 Other Disorders Of Urinary Sys Infeksi saluran kemih bagian N39
bawah
72 Other Inflammation Of Vagina Vulvitis N76
A VULVE
73 Other Inflammation Of Vagina Vaginitis N76
74 Female Pelvic Inflammatory Dis Vaginosis bakterialis N76
75 Salpingitis And Oophoritis Salpingitis N70
76 Supervision Of Normal Kehamilan normal Z34
Pregnanc
77 Spontaneous Abortion Aborsi spontan komplit O03
78 Folate Deficiency Anaemia Anemia defisiensi besi pada D52
kehamilan
79 Perineal Laceration During Del Ruptur perineum tingkat 1/2 O70
80 Other Local Infections Of Skin Abses folikel rambut atau
kelenjar sebasea L08
81 Infection Of Breast Associated Mastitis O91
82 Other Disorders Of Breast And Cracked nipple O92
83 Other Disorders Of Breast And Inverted nipple O92
84 Blighted Ovum And Kehamilan Kosong O02.0
Nonhydatidiform Mole
85 Missed Abortion Keguguran O02.1
86 Abortus Complete Abortus Spontan O03
87 Hypertension Gestational Hipertensi dalam kehamilan O13
88 Moderate Preeclampsia Preeklampsia ringan O14.0
89 Severe Preeclampsia Preeklampsia berat O14.1
90 Abortus iminen Haemorrhage In Early O20.9
Pregnancy (Flek awal
kehamilan)
91 Obsgyn Hiperemesis Mild Hyperemesis O21.0
Gravidarum Gravidarum
92 Abortus Insipient Hyperemesis Gravidarum O21.1
93 Diabetes Mellitus in Pregnancy Diabetes Melitus pada O24.9
kehamilan
94 Malnutrition In Pregnancy Malnutrisi pada kehamilan O25
(KEK)
95 Gemeli Twin Pregnancy (Obsgyn O30.0
Kembar)
96 Martenal Care For Breech Obsgyn Letak Sungsang / O32.1
Presentation Presentasi Bokong
97 Martenal Care For Tranverse Obsgyn Letak Lintang O32.2
And Oblique Lie Presentation
98 Maternal Care Due To Uterine Obsgyn Riwayat SC O34.2
Scar From Previous Surgery
99 Antenatal Care Kontrol kehamilan normal Z34.9
100 Maternal Care For Intrauterine Obsgyn IUFD / Fetal Death O36.4
Death
101 Maternal Care For Poor Fetal Obsgyn IUGR (Perkembangan O36.5
Growth Janin Terhambat)
102 Polyhidramnion Polyhidramnion O40
103 Oligohydramnion Oligohydramnion O41.0
104 Premature Rupture Of Ketuban pecah dini O42.9
Membrane
105 Placentas previa Placentas previa O44
106 False Labor Ancaman Persalinan O47
107 Prolonged Pregnancy Serotinus O48
108 Prolonged First Stage Kala I Lama O63.0
109 Prolonged Second Stage Kala II Lama O63.1
110 Retained portion of placenta Retensi Sisa Placenta O73.1
111 Delivery by Caesarean Section Pro SC O82
112 Infection of Obstetric Surgical Obsgyn Infeksi Post SC O86.0
Wound
113 Disruption of perineal obstetric Gangguan perineum luka O90.1
wound obstetric (Luka jahit tidak
jadi)
114 Anemia Complicating Obsgyn with anemia O99.0
 Pregnancy Childbirth And
Puerperium
115 Acute Hepatitis B Akut HBSAG B16
116 Chronic Viral Hepatitis B Kronik HBSAG B18
117 Leiomyoma Of Uterus Tumor Myoma Uteri D25.9
118 Excessive And Frequent Menorhagia N92.0
Menstruation With Reguler
Cycle
119 Postcoital And Contact Bleeding Post Coitus Bleeding N93.0
120 Corn And Callosities Hemmoroid Of Pregnancy L84
121 Other Preterm Infants Bayi premature P07.3
122 Disorders of newborn related to Gangguan bayi baru lahir P07
short gestation and low birth dengan berat lahir rendah
weight, not elsewhere classified
123  Other neonatal aspiration Syndrome aspirasi neonatal P24.8
124 Feeding problems of newborn Feeding problems of newborn P92
125 Pain in throat and chest Nyeri di tenggorokan dan R07
dada
126 Malignant Neoplasm Of Cervix Kanker Cervix C53
Uteri
127 Follicular cyst of ovary Kista Ovari N83.0
128 Other congenital malformations Malformasi Kongenital Usus Q43
of intestine lainnya
129 Congenital talipes equinovarus Talipes equinovarus bawaan Q66.0
(kaki pengkor)
130 Follow Up Examination After Kontrol operasi / bedah Z09.0
Surgery For Other Condition umum
131 General Counselling And Advice Konseling krontrasepsi /KB Z30.0
On Contraception
132 Encounter for surveillance of Pengawasan obat krontasepsi Z30.4
contraceptives
133 Encounter for supervision of Pengawasan kehamilan Z34.8
other normal pregnancy normal lainnya
134 Supervision Of High Risk Obgsyn Resiko Tinggi Z35.0
Pregnancy
135 Presence of (intrauterine) Adanya alat kontrasepsi Z97.5
contraceptive device

SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN

NUTRISI
136 Insulin-Dependent Diabetes Diabetes melitus tipe 1 E10
Me.
137 Non-Insulin-Dependent Diabetes melitus tipe 2 E11
Diabetes
138 Shock, Not Elsewhere Classifie Hipoglikemia ringan R57
139 Protein-Energy Malnutrition Malnutrisi energi-protein E44
Of
140 Other Vitamin Deficiencies Defisiensi vitamin E56
141 Other Nutritional Deficiencies Defisiensi mineral E63
142 Other Abnormal Findings Of Dislipidemia R79
Blo
143 Disorders Of Purine & Hiperurisemia E79
Pyrimid.
144 Obesity obesitas E66
HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
145 Iron Deficiency Anaemia Anemia defisiensi besi D50
146 Nonspecific Lymphadenitis Limfadenitis I88
 147 Dengue Haemorrhagic Fever Demam dengue, DHF A91
148 Unspecified Malaria Malaria B54
149 Leptospirosis Leptospirosis (tanpa A27
komplikasi)
150 Adverse Effects, Not Elsew.Cl Reaksi anafilaktik T78
SISTEM MUSKULOSKELETAL
151 Ulcer Of Lowe. Limb, Not Else. Ulkus pada tungkai L97
152 Benign Lipomatous Neoplasm Lipoma D17
SISTEM INTEGUMEN
153 Viral Warts Veruka vulgaris B07
154 Other Viral Infections Charac. Moluskum kontagiosum B08
155 Zoster (Herpes Zoster) Herpes zoster tanpa B02
komplikasi
156 Measles Morbili tanpa komplikasi B05
157 Varicella (Chickenpox) Varisela tanpa komplikasi B01
158 Hesperviral (Herpes Simplex) Herpes simpleks tanpa B00
komplikasi
159 Impetigo Impetigo L01
160 Impetigo Impetigo ulseratif (ektima) L02
161 Other Follicular Disorders Folikulitis superfisialis L73
162 Cutaneous Abscess,Furuncle Furunkel, karbunkel L02
&C
163 Other Local Infections Of Skin Eritrasma L08
164 Erysipelas Erisipelas A46
165 Tubercolosis Of Other Organs Skrofuloderma A18
166 Interminate Leprosy Lepra A30
167 Early Syphilis Sifilis stadium 1 dan 2 A51
168 Dermatophytosis Tinea kapitis B35
169 Dermatophytosis Tinea barbe B35
170 Dermatophytosis Tinea fasialis B35
171 Dermatophytosis Tinea korporis B35
172 Dermatophytosis Tinea manus B35
173 Dermatophytosis Tinea unguium B35
174 Dermatophytosis Tinea kruris B35
175 Dermatophytosis Tinea pedis B35
176 Pediculosis And Phthiriasis Pitiriasis vesikolor B85
177 Dermatophytosis Kandidosis mukokutan B35
ringan
178 Filariasis Cutaneus larva migran B74
179 Filariasis Filariasis B74
180 Pediculosis And Phthiriasis Pedikulosis kapitis B85
181 Pediculosis And Phthiriasis Pedikulosis pubis B85
182 Scabies Skabies B86
183 Unspecified Contact Reaksi gigitan serangga L25
Dermatitis
184 Irritant Contact Dermatitis Dermatitis kontak iritan L24
185 Atopic Dermatitis Dermatitis atopik (kecuali L20
recalcitrant)
186 Atopic Dermatitis Dermatitis numularis L20
187 Diaper (Napkin) Dermatitis Napkin eczema L22
188 Seborrhoeic Dermatitis Dermatitis seboroik L21
189 Pityriasis Rosea Pitiriasis rosea L42
190 Acne Akne vulgaris ringan L70
191 Other Dermatitis Hidradenitis supuratif L30
192 Other Dermatitis Dermatitis perioral L30
193 Other Dermatitis Miliaria L30
 194 Urticaria Urtikaria akut L50
195 Dermatitis Substances Taken I Exanthematous drug L27
eruption, fixed drug
eruption
196 Superficial Injuries Involving Vulnus laseratum, punctum T00
197 Heartburn Chest discomfort R12
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
198 Other And Unspecified Injuries Kekerasan tumpul S09
199 Other And Unspecified Injuries Kekerasan tajam S10
PENYAKIT GIGI DAN MULUT
200 Disturbances in tooth formation K00.4
201 Disturbances in tooth eruption/pericoronitis K00.6
202 Disorder of tooth development,unspecified K00.9
203 Pulpitis K04.0
204 Necrosis of pulp K04.1
205 Pulp degeneration K04.2
206 Caries limited to enamel K02.0
207 Caries of dentine K02.1
208 Caries of cementum K02.2
209 Other dental caries K02.8
210 Dental caries, unspecified K02.9
211 Acute gingivitis K05.0
212 Chronic gingivitis K05.1
213 Acute periodontitis K05.2
214 Chronic periodontitis K05.3
215 Periodonfosis K05.4
216 Other periodontal disease K05.5
217 Periodental disease,unspecified K05.6
218 Impacted teeth K01.1
219 Abrasi of teeth K03.1
220 Erosion of teeth K03.2
221 Mucocele K11.6
222 Loss of teeth K08.1
223 Leokoplakia K13.2

II.2. STANDARDISASI KODE KLASIFIKASI TINDAKAN

PUSKESMAS TIRTO

NO TINDAKAN KODE- 9CM

1 Extraction Corpal Ear 98.11
2 Extraction Corpal Mata 98.21
3 Aspiration Of Skin And Tissue (Cross insisi) 86.01
4 Other Incision With Drainage Of Skin And 86.04
Subcutaneous Tissue (Insisi and drainage)
5 Removal Of Nail (Ekstraksi Kuku) 86.23
6 Closure Of Skin And Subcutaneous Tissue Of Other 86.59
Sites ( Pasang Jahit/Heacting/HT)
7 Irrigation Of Eye (Irigasi Mata) 96.51
8 Irrigation Of Ear (Irigasi Telinga) 96.52
9 Vaginal douche 96.44
10 Spolling blast 96.48
11 Tindik Telinga 18.01
12 Lepas Jahit 97.89
13 Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) / Resusitasi 96.60
Jantung Paru (RJP)
14 Extraction Corpal Nose 98.12
15 Defibrilation 99.62
16 Insertion Of Intrauterine Contraceptive Device (Pasang 69.7
IUD /KB)
17 Lab Rutin 90.54
18 Urine Lengkap 91.39
19 Laboratorium 90.59
20 USG Hamil 88.78
21 Pembersihan karang gigi 96.54
22 Restorasi gigi 23.2
23 Ekstraksi gigi sulung 23.01
24 Ekstraksi gigi lainnya 23.09
25 Nebulizer 93.94
26 Medikasi Luka (Rawat Luka) 96.59
27 Lab Feses 91.81
28 Tes Urine 91.39
29 Removal Of Intrauterine Contraceptive (Lepas IUD/KB) 97.71
 III. PEMBAKUAN SINGKATAN DALAM REKAM MEDIS PUSKESMAS TIRTO

Singkatan Keterangan Singkatan Keterangan

B Kunjungan Baru BBLR Berat Badan Lahir Rendah
L Kunjungan Lama KEK Kekurangan Energi Kronis
KK Kunjungan Kasus PPV Pengeluaran Per Vaginam
TB Tinggi Badan PER Pre Eklamsi Ringan
BB Berat Badan HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
S Suhu Badan KPD Ketuban Pecah Dini
TD Tekanan Darah LED Laju Endap Darah
Golda Golongan Darah GDS Gula Darah Sewaktu
C/P Cor dan pulmo BTA Bakteri Tahan Asam
dbn Dalam Batas Normal LO Low
UKK Ujud Kelainan Kulit Hb Hemoglobin
Pred Prednison DL Darah lengkap
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir SG Status Gizi
HPL Hari Perkiraan Lahir Gibur Gizi Buruk
LiLA Lingkar Lengan Atas Girang Gizi Kurang
JK Jenis Kelamin Imp Implant
BBL Berat Badan Lahir Kdm Kondom
UK Umur Kehamilan RR Respiratory Rate
TFU Tinggi Fundus Uteri HR Heart Rate
DJJ Denyut Jantung Janin UC Uterus Kontraksi
PF Pemeriksaan Fisik AT Angka Trombosit
AL Angka Lekosit GDP Gula Darah Puasa
HT Hematokrit GD2JPP Gula Darah 2 jam setelah puasa
LED Laju Endap Darah CHOL Cholesterol
HI High Tg Triglycerides
DX Diagnosa AU Asam Urat
DD Deferensial Diagnosa LP Lingkar Perut
EO Ektra Oral KU Keadaan Umum
IO Intra Oral PF Pemeriksaan Fisik
CE Chlor Etil N Nadi
GIC Glass Loromer Cement LETLI Letak Lintang
EXO Pencabutan Gigi LETSU Letak Sungsang
TK TP Tinggi Kalori Tinggi Protein PRESKEP Presentasi Kepala
RG Rendah Garam PRESBO Presentasi Bokong
DM Diabetus Mellitus NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes
Melitus
ISK Infeksi Saluran Kemih IDDM Insulin Dependen Diabetes
Melitus
Go Gonorrhoe Tb Tuberculosis
CRF ChroniC Renal Failure PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
GNA Gromerulonefritis Akut TF Typhoid Fever
GNK Gromerulonefritis Kronik GEA Gastroenteritis Akut
DHF Dengue Hemoragic Fever OF Open Fracture
OMS Otitis Media Sufuratif PB Pausi Basiler
Brpn Broncopneumoni MB Multi Basiler
Pn Pneumoni ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
HFMD Hnd Foot Mouth Disease HT Hypertensi
SOPT Syndrom Obstruksi Post TB CKR Cidera Kepala Ringan
CF Close Fractur OBS Observasi
ART Articulasio CKB Cidera Kepala Berat
PE Pre Eklampsia CC Common Cold
OMA Otitis Media OMK Otitis Media Kronik
SN Syndrom Nekrotik
 IV. SISTEM PENOMORAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Sistem Penomoran Rekam Medis sebagaimana berikut :

00 - 0000 - 00
1 2 3
Keterangan:
a. Dua digit pertama : Kode Wilayah
00 : Dalam Wilayah Puskesmas Tirto
90 : Luar Wilayah Puskesmas Tirto
b. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga pasien
c. Dua digit terakhir : Kode dalam keluarga
00 : Kepala Keluarga
01 : Istri
02 - dst : Anak
90 : Anggota keluarga lain selain keluarga inti
d. Satu nomor untuk Satu Kepala Keluarga (KK)
e. Pemberian nomor rekam medis menggunakan Family Numbering System (FNS)
dimana satu nomor rekam medis digunakan untuk seluruh anggota keluarga
dan dapat digunakan kembali untuk kunjungan selanjutnya
2. Dokumentasi Rekam Medis
a. Pasien yang terdaftar di Puskesmas Tirto dicatat di dalam data base pasien
sesuai wilayah tempat tinggal pasien.
b. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor indek Kepala Keluarga, sesuai
kode wilayah.
 V. PENYIMPANAN, RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan Rekam Medis :

a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan kode wilayah
tempat tinggal masing – masing pasien sesuai dengan nomor indek Kepala
Keluarga.
b. Rekam medis di simpan dalam family folder
c. Family Folder di simpan pada rak penyimpanan
2. Rekam Medis pasien disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat ke Puskesmas. Retensi rekam medis dilakukan
untuk pasien in-aktif terhitung 2 tahun sejak terakhir pasien berobat dan dapat
dimusnahkan setelah jangka waktu 2 tahun dari masa in-aktif (retensi).
3. Petugas yang bertanggung jawab untuk melaksanakan penyimpanan rekam
medis adalah petugas pendaftaran dan rekam medis yang bertugas di tempat
pendaftaran.
4. Petugas yang bertanggung jawab untuk melaksanakan pemusnahan rekam medis
adalah petugas pendaftaran dan rekam medis dan bagian tata usaha serta di
ketuai oleh Kepala Puskesmas.
5. Retensi rekam medis dilakukan setiap akhir tahun.
6. Tatacara penyimpanan, retensi, dan pemusnahan ditetapkan dalam standar
operasional prosedur (SOP) tersendiri dengan memperhatikan prinsip
kerahasiaan, keamanan, dan integritas.
 VI. ISI REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien
2) Tanggal
3) Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis dan atau kode ICD X
6) Rencana Penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien
9) Untuk pasien kusus gigi dilengkapi dengan odontogram
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi rekam medis sekurang-kurangnya untuk pasien gawat darurat :

1) Identitas Pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar
4) Tanggal
5) Hasil Anamnesis
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis dan atau kode ICD X
8) Pengobatan dan atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana yang digunakan pasien jika akan dipindahkan
12) Pelayanan lain yang diberikan

3. Isi rekam medis wajib ditulis selengkap mungkin untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu. Bila ada koreksi, maka petugas perlu mencoret
dengan disertai paraf lalu dan mengganti dengan tulisan yang baru.
 VII. AKSES REKAM MEDIS

1. Akses terhadap isi rekam medis pasien

a. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis adalah milik pasien. Isi rekam medis pasien dalam bentuk
ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau
keluarga pasien atau orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis
oleh pasien atau keluarga pasien.
b. Isi rekam medis bersifat rahasia oleh karena itu harus disimpan dalam
ruangan yang diatur baik sehingga pihak yang tidak kepentingan tidak dapat
mengakses berkas rekam medis secara bebas. Pihak-pihak yang
berkepentingan yang dapat mengakses isi berkas rekam medis adalah sebagai
berikut :
1) Dokter/ perawat / bidan dan tenaga kesehatan lain yang memerlukan
untuk kepentingan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2) Pihak-pihak yang berkepentingan dengan ijin kepala puskesmas untuk
proses penelitian dengan tidak memberikan informasi ke pihak lain dan
harus menggunakan inisial identitas sosial jika informasi hasil penelitian
akan digunakan untuk kepentingan umum.
3) Pihak pengadilan atas ijin kepala puskesmas untuk meminjam dalam
rangka penyelesaian hukum.
c. Demi keamanan dan kerahasiaan isi berkas rekam medis wajib menyediakan
ruangan penyimpanan rekam medis yang memadai dan hanya selalu
memastikan ruangan penyimpanan rekam medis selalu tertutup. Hal ini
dapat dilakukan dengan cara memasang informasi di pintu ruangan dengan
tulisan “ Selain petugas tidak diperkenankan masuk” Atau “Tutup kembali
pintu” dan atau sesuai kesepakatan bersama.

Kepala Puskesmas Tirto

DHINA MARYANI