Anda di halaman 1dari 1

FOMS INVESTIGASI GIZI BURUK

Nama : M.Faqih

Tanggal Lahir : 07 Oktober 2021

Umur Anak : 13 Bulan

Nama Orang Tua :

- Ayah : Mahdi
- Ibu : Mariani

Alamat : Mesjid Dijiem

Tanggal Ditemukan : januari 2022

Berat Badan ( BB ) : 6 Kg

Tinggi Badan ( TB ) : 72 cm

Berat Badan lahir Rendah ( BBLR ) : 3000 gr

Pendidikan Orang Tua :

- Ayah : SMA
- Ibu : SMA

Riwayat Penyakit : Kelainan Saraf

Riwayat Makanan : Susu formula

Dirujuk : Rawat Jalan

Petugas Yang Merujuk : -

Mengetahui Caleue, 4 Agustus 2023


Kepala Puskesmasa Indrajaya Petugas Pelacakan

dr.Siti Husna Murniati, STP


Nip: 198310032014122001 Nip: 197605172007012003

Anda mungkin juga menyukai