BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Spina bifida (sumbing tulang belakang) adalah suatu celah pada tulang belakang
(vertebra) yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau
gagal terbentuk secara utuh. Biasanya penutupan tabung saraf terjadi pada minggu ke
empat masa embrio. Namun jika sesuatu yang mengganggu dan tabung gagal untuk
menutup dengan baik, cacat tabung saraf akan terjadi. Diperkirakan bahwa hampir 50 %
defek tabung saraf dapat dicegah jika wanita yang bersangkutan meminum vitamin-
vitamin prakonsepsi termasuk asam folat.

Spina bifida adalah penutupan salah satu kolumna vertebralis tanpa tingkatan
protusi jaringan melalui celah tulang ( Donna L.wong,2003). Penyakit spina bifida atau
sering dikenal dengan sumbing tulang belakang adalah salah satu penyakit yang banyak
terjadi pada bayi. Penyakit ini menyerang melalui medulla spinalis dimana ada suatu
celah pada tulang belakang (vertebra). Hal ini terjadi karena ada satu atau beberapa
bagian dari vertebara gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh dan dapat
menyebabkan cacat berat pada bayi,ditambah lagi penyebab utama dari penyakit ini
masih belum jelas.

Hal ini jelas akan menyebabkan gangguan pada sistem saraf karena medula
spinalis termasuk sistem saraf pusat yang tentunya memiliki peranan yang sangat penting
dalam sistem saraf manusia. Jika medulla spinalis mengalami gangguan,system-sistem
lain yang diatur oleh medulla spinalis pasti juga akan terpengaruh dan akan mengalami
gangguan pula. Hal ini akan semakin memperburuk kerja organ dalam tubuh manusia,
apalagi pada bayi yang system tubuhnya belum berfungsi secara maksimal. Fakta
mengataka dari 3 kasus yang sering terjadi pada bayi yang baru lahir di Indonesia yaitu
ensefalus, anensefali, dan spina bifida. Sebanyak 65% bayi baru lahir terkena spina bifida.
Sementara itu fakta lain mengatakan 4,5% dari 10.000 bayi yang lahir di Belanda
menderita penyakit ini atau sekitar 100 bayi setiap tahunnya. Bayi – bayi tersebut butuh
perawatan medis yang intensif sepanjang hidup mereka. Biasanya mereka menderita
lumpuh kaki, dan dimasa kanak-kanak harus dioperasi berulang kali.

1
2.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi Spina Bifida?

2. Apa saja Klasifikasi Spina Bifida?
3. Apa Etiologi Spina Bifida?
4. Apa saja manifestasi klinis Spina Bifida?
5. Apa patofisiologi Spina Bifida?
6. Apa saja pemeriksaan diagnostic Spina Bifida?
7. Apa saja penatalaksanaan Spina Bifida?
8. Apa saja Komplikasi Spina Befida?

2.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi Spina Bifida

2. Untuk mengetahui Klasifikasi Spina Bifida
3. Untuk mengetahui Etiologi Spina Bifida
4. Untuk mengetahui Manifestasi klinis Spina Bifida
5. Untuk mengetahui patofisiologi Spina Bifida
6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostic Spina Bifida
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan Spina Bifida
8. Untuk mengetahui Komplikasi Spina Befida

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Spina Bifida

Spina bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus
pascaerior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis spinalis
pada perkembangan awal embrio (Chairuddin Rasjad, 1998). Keadaan ini biasanya terjadi
pada minggu ke empat masa embrio. Derajat dan lokalisasi defek bervariasi, pada
keadaan yang ringan mungkin hanya ditemukan kegagalan fungsi satu atau lebih dari satu
arkus pascaerior vertebra pada daerah lumosakral. Belum ada penyebab yang pasti
tentang kasus spina bifida.Spina bifida juga bisa disebabkan oleh gagal menutupnya
columna vertebralis pada masa perkembangan fetus.Defek ini berhubugan dengan
herniasi jaringan dan gangguan fusi tuba neural. Gangguan fusi tuba neural terjadi
beberapa minggu (21 minggu sampai dengan 28 minggu) setelah konsepsi, sedangkan
penyebabnya belum diketahui dengan jelas.

Spina bifida adalah defek pada penutupan kolumna vertebralis dengan atau
tanpa tingkatan protusi jaringan melalui celah tulang (Donna L. Wong, 2003). Spina
bifida (Sumbing Tulang Belakang) adalah suatu celah pada tulang belakang (vertebra),
yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal
terbentuk secara utuh.

3
2.2 Klasifikasi

Kelainan pada spina bifida bervariasi, sehingga dikelompokkan menjadi beberapa jenis
yaitu :

a. Spina Bifida Okulta

Merupakan spina bifida yang paling ringan.Satu atau beberapa vertebra tidak
terbentuk secara normal, tetapi korda spinalis dan selaputnya (meningens) tidak
menonjol. Spina bifida okulta merupakan cacat arkus vertebra dengan kegagalan fusi
pascaerior lamina vertebralis dan seringkali tanpa prosesus spinosus, anomali ini
paling sering pada daerah antara L5-S1, tetapi dapat melibatkan bagian kolumna
vertebralis, dapat juga terjadi anomali korpus vertebra misalnya hemi vertebra.

Kulit dan jaringan subkutan diatasnya bisa normal atau dengan seberkas
rambut abnormal, telangi etaksia atau lipoma subkutan. Spina bifida olkuta
merupakan temuan terpisah dan tidak bermakna pada sekitar 20% pemerikasaan
radiografis tulang belakang. Sejumlah kecil penderita bayi mengalami cacat
perkembangan medula dan radiks spinalis fungsional yang bermakna. Secara
patologis kelainan hanya berupa defek yang kecil pada arkus pascaerior.

4
b. Meningokel
Meningokel melibatkan meningen, yaitu selaput yang bertanggung jawab
untuk menutup dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang. Jika Meningen
mendorong melalui lubang di tulang belakang (kecil, cincin-seperti tulang yang
membentuk tulang belakang), kantung disebut Meningokel. Meningokel memiliki
gejala lebih ringan daripada myelomeningokel karena korda spinalis tidak keluar dari
tulang pelindung, Meningocele adalah meningens yang menonjol melalui vertebra
yang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan di bawah kulit dan
ditandai dengan menonjolnya meningen, sumsum tulang belakang dan cairan
serebrospinal. Meningokel seperti kantung di pinggang, tapi disini tidak terdaoat
tonjolan saraf corda spinal. Seseorang dengan meningocele biasanya mempunyai
kemampuan fisik lebih baik dan dapat mengontrol saluran kencing ataupun kolon.

c. Myelomeningokel

Myelomeningokel ialah jenis spina bifida yang kompleks dan paling berat,
dimana korda spinalis menonjol dan keluar dari tubuh, kulit diatasnya tampak kasar
dan merah. Penaganan secepatnya sangat di perlukan untuk mengurangi kerusakan
syaraf dan infeksi pada tempat tonjolan tesebut. Jika pada tonjolan terdapat syaraf

5
 yamg mempersyarafi otot atau extremitas, maka fungsinya dapat terganggu, kolon dan
ginjal bisa juga terpengaruh. Jenis myelomeningocale ialah jenis yang  paling sering
dtemukan pada kasus spina bifida. Kebanyakan bayi yang lahir dengan jenis spina
bifida juga memiliki hidrosefalus, akumulasi cairan di dalam dan di sekitar otak.

2.3 Etiologi

1. Resiko  melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan
asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan.
2. Penonjolan dari korda spinalis dan meningens menyebabkan kerusakan pada korda
spinalis dan akar saraf, sehingga terjadi penurunan atau gangguan fungsi pada bagian
tubuh yang dipersarafi oleh saraf tersebut atau di bagian bawahnya.
3. Gejalanya tergantung kepada letak anatomis dari spina bifida. Kebanyakan terjadi di
punggung bagian bawah, yaitu daerah lumbal atau sakral, karena penutupan vertebra
di bagian ini terjadi paling akhir.
4. Faktor genetik dan lingkungan (nutrisi atau terpapar bahan berbahaya) dapat
menyebabkan resiko melahirkan anak dengan spina bifida.
Pada 95 % kasus spina bifida tidak ditemukan riwayat keluarga dengan defek neural
tube. Resiko akan melahirkan anak dengan spina bifida 8 kali lebih besar bila
sebelumnya pernah melahirkan anak spina bifida.

2.4 Manifestasi Klinis

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda spinalis dan
akar saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan atau tanpa gejala;
sedangkan yang lainnya mengalami kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh korda
spinalis maupun akar saraf yang terkena.

Gejalanya berupa:

1. Penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir
jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya
2. Kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki
3. Penurunan sensasi.
4. Inkontinensia urin (beser) maupun inkontinensia tinja

6
 5. Korda spinalis yang terkena rentan terhadap infeksi (meningitis).
6. Seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang).
7. Lekukan pada daerah sakrum.
8. Abnormalitas pada lower spine selalu bersamaan dengan abnormalitas upper spine
(arnold chiari malformation) yang menyebabkan masalah koordinasi
9. Deformitas pada spine, hip, foot dan leg sering oleh karena imbalans kekuatan otot
dan fungsi
10. Masalah bladder dan bowel berupa ketidakmampuan untuk merelaksasikan secara
volunter otot (sphincter) sehingga menahan urine pada bladder dan feses pada
rectum.
11. Hidrosefalus mengenai 90% penderita spina bifida. Inteligen dapat normal bila
hirosefalus di terapi dengan cepat.
12. Anak-anak dengan meningomyelocele banyak yang mengalami tethered spinal cord.
Spinal cord melekat pada jaringan sekitarnya dan tidak dapat bergerak naik atau
turun secara normal. Keadaan ini menyebabkan deformitas kaki, dislokasi hip atau
skoliosis. Masalah ini akan bertambah buruk seiring pertumbuhan anak dan tethered
cord akan terus teregang.
13. Obesitas oleh karena inaktivitas
14. Fraktur patologis pada 25% penderita spina bifida, disebabkan karena kelemahan
atau penyakit pada tulang.
15. Masalah psikologis, sosial dan seksual

2.5 Patofisiologi

7
 Spina bifida disebabkan oleh kegagalan dari tabung saraf untuk menutup
selama bulan pertama embrio pembangunan (sering sebelum ibu tahu dia hamil).
Biasanya penutupan tabung saraf terjadi pada sekitar 28 hari setelah pembuahan.

Cacat terbentuk pada trisemester pertama kehamilan, prosesnya karena tidak

terbentuk mesoderm pada daerah tersebut, sehingga bagian yang telah menyatu (prosesus
nasalis dan maksilaris) pecah kembali. (Media Aesculapius.Kapita Selekta Kedokteran
Edisi ke 3 jilid 2. 2000. Jakarta : MA)

Diawali dengan hereditas dan lingkungan, rendahnya kadar vitamin maternal,

kurangnya asam folat, keadaan ini menyebabkan kerusakan formasi sel darah merah,
koenzim yang tidak terbentuk, mengakibatkan tabung saraf mengalami kegagalan untuk
menutup selama bulan pertama pada masa kehamilan, maka terjadilah spina bifida atau
sumbing tulang beakang.

Beragam spina bifida prevalensi dalam populasi manusia yang berbeda dan bukti
luas dari strain tikus dengan spina bifida menunjukkan dasar genetik untuk kondisi.
Seperti manusia lainnya penyakit seperti kanker, hipertensi dan aterosklerosis (penyakit
arteri koroner), spina bifida kemungkinan hasil dari interaksi dari beberapa gen dan
faktor lingkungan. Penelitian telah menunjukkan bahwa kekurangan asam folat (folat)
adalah faktor dalam patogenesis cacat tabung saraf, termasuk spina bifida.

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan dapat
dilakukan pada ibu hamil dan bayi yang baru dilahirkan, pada ibu hamil, dapat dilakukan
pemeriksaan :

1. Pada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah yang disebut triple
screen yang terdiri dari pemeriksaan AFP, ultrasound dan cairan amnion.
2. Pada evaluasi anak dengan spina bifida, dilakukan analisis melalui riwayat medik,
riwayat medik keluarga dan riwayat kehamilan dan saat melahirkan. Tes ini
merupakan tes penyaringan untuk spina bifida, sindroma Down dan kelainan bawaan
lainnya. Pemeriksaan fisik dipusatkan pada defisit neurologi, deformitas
muskuloskeletal dan evaluasi psikologis. Pada anak yang lebih besar dilakukan
asesmen tumbuh kembang, sosial dan gangguan belajar.

8
 3. Pemeriksaan x-ray digunakan untuk mendeteksi kelainan tulang belakang, skoliosis,
deformitas hip, fraktur pathologis dan abnormalitas tulang lainnya.
4. USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pada korda spinalis maupun
vertebra dan lokasi fraktur patologis.
5. CT scan kepala untuk mengevaluasi hidrosepalus dan MRI tulang belakang untuk
memberikan informasi pada kelainan spinal cord dan akar saraf.
6. 85% wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida atau defek neural tube, akan
memiliki kadar serum alfa fetoprotein (MSAP atau AFP) yang tinggi. Tes ini
memiliki angka positif palsu yang tinggi, karena itu jika hasilnya positif, perlu
dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat diagnosis. Dilakukan USG yang
biasanya dapat menemukan adanya spina bifida. Kadang dilakukan amniosentesis
(analisa cairan ketuban).

Setelah bayi lahir, dilakukan pemeriksaan berikut:

1. Rontgen tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan.

2. USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pda korda spinalis maupun
vertebra
3. CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan lokasi dan
luasnya kelainan.

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada penderita spina bifida memerlukan koordinasi tim yang

terdiri dari spesialis anak, saraf, bedah saraf, rehabilitasi medik, ortopedi, endokrin,
urologi dan tim terapi fisik, ortotik, okupasi, psikologis perawat, ahli gizi sosial worker
dan lain-lain.

a. Urologi

Dalam bidang urologi, terapi pada disfungsi bladder dimulai saat periode neonatal
sampai sepanjang hidup. Tujuan utamanya adalah :

1. Mengontrol inkotinensia
2. Mencegah dan mengontrol infeksi
3. Mempertahankan fungsi ginjal

9
 Intermiten kateterisasi dapat dimulai pada residual urin > 20 cc dan kebanyakan anak
umur 5 - 6 tahun dapat melakukan clean intermittent catheterization (CIC) dengan
mandiri. Bila terapi konservatif gagal mengontrol inkontinensia, prosedur bedah dapat
dipertimbangkan.Untuk mencegah refluk dapat dilakukan ureteral reimplantasi,
bladder augmentation, atau suprapubic vesicostomy.

b. Orthopedi

Tujuan terapi ortopedi adalah memelihara stabilitas spine dengan koreksi yang terbaik
dan mencapai anatomi alignment yang baik pada sendi ekstremitas bawah. Dislokasi
hip dan pelvic obliquity sering bersama-sama dengan skoliosis paralitik. Terapi
skoliosis dapat dengan pemberian ortesa body jacket atau Milwaukee brace.Fusi
spinal dan fiksasi internal juga dapat dilakukan untuk memperbaiki deformitas tulang
belakang. Imbalans gaya mekanik antara hip fleksi dan adduksi dengan kelemahan
abduktor dan fungsi ekstensor menghasilkan fetal coxa valga dan acetabulum yang
displastik, dangkal dan parsial.

Hip abduction splint atau Pavlik harness digunakan 2 tahun pertama untuk counter
gaya mekaniknya.Pemanjangan tendon Achilles untuk deformitas equinus, flexor
tenodesis atau transfer dan plantar fasciotomi untuk deformitas claw toe dan pes cavus
yang berat. Subtalar fusion, epiphysiodesis, triple arthrodesis atau talectomi dilakukan
bila operasi pada jaringan lunak tidak memberikan hasil yang memuaskan.

c. Rehabilitasi Medik
d. Sistem Muskuloskeletal

Latihan luas gerak sendi pasif pada semua sendi sejak bayi baru lahir dilakukan
seterusnya untuk mencegah deformitas muskuloskeletal.Latihan penguatan dilakukan
pada otot yang lemah, otot partial inervation atau setelah prosedur tendon transfer.

e. Perkembangan Motorik

Stimulasi motorik sedini mungkin dilakukan dengan memperhatikan tingkat dari

defisit neurologis.

f. Ambulasi

10
 Alat bantu untuk berdiri dapat dimulai diberikan pada umur 12 – 18 bulan. Spinal
brace diberikan pada kasus-kasus dengan skoliosis. Reciprocal gait orthosis (RGO)
atau Isocentric Reciprocal gait orthosis (IRGO) sangat efektif digunakan bila hip
dapat fleksi dengan aktif. HKAFO digunakan untuk mengkompensasi instabilitas hip
disertai gangguan aligment lutut. KAFO untuk mengoreksi fleksi lutut agar mampu ke
posisi berdiri tegak.Penggunaan kursi roda dapat dimulai saat tahun kedua terutama
pada anak yang tidak dapat diharapkan melakukan ambulasi.

g. Bowel training

Diet tinggi serat dan cairan yang cukup membantu feses lebih lunak dan berbentuk
sehingga mudah dikeluarkan.Pengeluaran feses dilakukan 30 menit setelah makan
dengan menggunakan reflek gastrokolik.Crede manuver dilakukan saat anak duduk di
toilet untuk menambah kekuatan mengeluarkan dan mengosongkan feses Stimulasi
digital atau supositoria rektal digunakan untuk merangsang kontraksi rektal
sigmoid.Fekal softener digunakan bila stimulasi digital tidak berhasil.

h. Pembedahan

Pembedahan dilakukan secepatnya pada spina bifida yang tidak tertutup kulit,
sebaiknya dalam minggu pertama setelah lahir.Kadang-kadang sebagai akibat eksisi
meningokel terjadi hidrosefalus sementara atau menetap, karena permukaan absorpsi
CSS yang berkurang.Kegagalan tabung neural untuk menutup pada hari ke-28 gestasi,
atau kerusakan pada strukturnya setelah penutupan dapat dideteksi in utero dengan
pemeriksaan ultrasonogrfi. Pada 90% kasus, kadar alfa-fetoprotein dalam serum ibu
dan cairan amnion ditemukan meningkat; penemuan ini sering digunakan sebagai
prosedur skrining. Keterlibatan baik kranial maupun spinal dapat terjadi; terminology
spina bifida digunakan pada keterlibatan spinal, apabila malformasi SSP disertai
rachischisis maka terjadi kegagalan lamina vertebrata.Posisi tengkurap mempengaruhi
aspek lain dari perawatan bayi. Misalnya, posisi bayi ini, bayi lebih sulit dibersihkan,
area-area ancaman merupakan ancaman yang pasti dan pemberian makanan menjadi
masalah.

Bayi biasanya diletakkan di dalam incubator atau pemanas sehingga temperaturnya

dapat dipertahankan tanpa pakaian atau penutup yang dapat mengiritasi lesi yang

11
 rapuh.Apabila digunakan penghangat overhead, balutan di atas defek perlu sering
dilembabkan karena efek pengering dari panas yang dipancarkan.Sebelum
pembedahan, kantung dipertahankan tetap lembap dengan meletakkan balutan steril,
lembab, dan tidak lengket di atas defek tersebut.Larutan pelembab yang dilakukan
adalah salin normal steril.Balutan diganti dengan sering (setiap 2 sampai 4 jam).Dan
sakus tersebut diamati dengan cermat terhadap kebocoran, abrasi, iritasi, atau tanda-
tanda infeksi.Sakus tersebut harus dibersihkan dengan sangat hati-hati jika kotor atau
terkontaminasi.Kadang-kadang sakus pecah selama pemindahan dan lubang pada
sakus meningkatkan resiko infeksi pada system saram pusat.

Latihan rentang gerak ringan kadang-kadang dilakukan untuk mencegah kontraktur,

dan meregangkan kontraktur dilakukan, bila diindikasikan.Akan tetapi latihan ini
dibatasi hanya pada kaki, pergelangan kaki dan sendi lutut.Bila sendi panggul tidak
stabil, peregangan terhadap fleksor pinggul yang kaku atau otot-otot adductor,
mempererat kecenderungan subluksasi.

Penurunan harga diri menjadi ciri khas pada anak dan remaja yang menderita keadaan
ini. Remaja merasa khawatir akan kemampuan seksualnya, penguasaan social,
hubungan kelompok remaja sebaya, dan kematangan serta daya tariknya. Beratnya
ketidakmampuan tersebut lebih berhubungan dengan persepsi diri terhadap
kemampuannya dari pada ketidakmampuan yang sebenarnya ada pada remaja itu.

2.8 Komplikasi

Komplikasi yang lain dari spina bifida yang berkaitan dengan kelahiran antara lain
adalah:

1. Paralisis cerebri
2. Retardasi mental
3. Atrofi optic
4. Epilepsi
5. Osteo porosis
6. Fraktur (akibat penurunan massa otot)
Infeksi urinarius sangat lazim pada pasien inkontinen.Meningitis dengan
organisme campuran lazim ditemukan bila kulit terinfeksi atau terdapat sinus. Pada

12
beberapa kasus, filum terminale medulla spinalis tertambat atau terbelah oleh spur
tulang (diastematomielia), yang dapat menimbulkan kelemahan tungkai progresif pada
pertumbuhan. Sendi charcot dapat terjadi dengan disorganisasi pergelangan kaki, lutut
atau coxae yang tak nyeri. Hidrosefalus karena malformasi Arnold-chiari sering
ditemukan.

13
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Spina bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus
pascaerior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis spinalis
pada perkembangan awal embrio (Chairuddin Rasjad, 1998).Keadaan ini biasanya terjadi
pada minggu ke empat masa embrio. Kelainan pada spina bifida bervariasi, sehingga
dikelompokkan menjadi beberapa jenis yaitu : spina bifida okulta, meningokel, dan
myelomeningokel. Faktor genetik dan lingkungan (nutrisi atau terpapar bahan
berbahaya) dapat menyebabkan resiko melahirkan anak dengan spina bifida.

Kelainan yang umumnya menyertai penderita spina bifida antara lain:

hidrosefalus, siringomielia,dan dislokasi pinggul. Tanda-tanda fisik yang umumnya bisa
dilihat adalah penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi
baru lahir jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya dan
kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki. Penatalaksanaan yang dapat
dilakukan pada klien dengan spina bifida adalah  pembedahan, bowel
training,ambulasi,rehabilitasi medik, orthopedik, dan urologi.

3.2 Saran

Deteksi dini dan pencegahan pada awal kehamilan dianjurkan untuk semua ibu
yang telah melahirkan anak dengan gangguan ini dan dan pemeriksaan ditawarkan bagi
semua wanita hamil.

14
 DAFTAR PUSTAKA

http://medicastore.com/penyakit/915/Spina_Bifida_Sumbin

https://giarjovian.wordpress.com/2014/04/23/asuhan-keperawatan-dan-laporan-
pendahuluan-spina-bifida/

http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35562-Kep%20Neurobehaviour-
Askep%20Spina%20Bifida.html#popup

Diakses pada tanggal : 16 Februari 2017

15