Formulir IKL Puskesmas
Formulir IKL Puskesmas
VARIABEL/KOMPONEN
Air WAJIB TERPENUHI BOBOT NILAI
Air
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat
Ya 1
jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat
Ya 1
inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr
Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang
Ya 1
bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr
Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1
Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna
terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal Tidak 1
mungkin
Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
Tidak 1
buangan tidak boleh tergenang
Limbah Cair
Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair
Tidak 1
(masker, sarung tangan dan sepatu)
Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
DiKetahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas Desa Lama
Kecamatan Sei Lepan Petugas PKL Puskesmas Desa Lama