PERAK DARUL RIDZUAN KES MAL BIL :……………………………………………………….
Saya ………………………………………………………… No. K/P : ………………………
beralamat ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. mengaku menerima Saman/ Notis seperti tersebut pada ……..…..hb…….……./……………. Jam ………………… pagi/ petang.
…………………………….. Penerima
Saya ………………………………………………………… No. K/P : ………………………
Mengaku telah menyampaikan Saman/ Notis kepada penama tersebut pada .…....hb……../..…..… Jam ………… pagi/ petang di alamat ………………..………………. …………………………………………………………………………………………………..