PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351)746846, Kode Pos 63281
Email : pkmpadas@ngawikab.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS
NOMOR : 188.4/ /404. 302.4.07/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL PUSKESMAS PADAS

KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif,

efisien, dan berkualitas serta dapat
dipertanggungjawabkan, perlu diatur adanya Satuan
Pengawas Internal Puskesmas;

b. bahwa Satuan Pengawas Internal merupakan pilar penting

bagi akuntabilitas dan transparansi pengelolaan BLUD.
SPI akan membantu manajemen BLUD dalam
memastikan efektivitas, efisiensi dan aspek kepatuhan
dalam penggunaan dana BLUD;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir huruf a dan b maka perlu ditetapkan
Pembentukan Satuan Pengawas Internal Puskesmas
Padas dengan Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2023 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar pelayanan minimal bidang kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Indonesia Sehat;
7. Peraturan Bupati Nomor 209 Tahun 2010 tentang
Penyelenggaraan Sistem Pengendalian Internal Pemerintah di
 Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi;
8. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 14 tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Puskesmas
di Kabupaten Ngawi;
9. Standar Puskesmas, Bidang Bina Pelayanan Kesehatan,
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, 2013.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL;
KEDUA : Anggota TIM Satuan Pengawas Internal UPT Puskesmas Padas dan
penetapan aturan serta uraian tugas dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Satuan Pengawas Internal UPT Puskesmas Padas seperti tertera pada
lampiran Surat Keputusan ini yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan Surat Keputusan ini;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Padas;
KEEMPAT : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini maka Surat Keputusan Tentang
Pembentukan Satuan Pengawas Internal yang berlaku sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Padas
Pada Tanggal : Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas Padas

ZAIN RATNA PRIYANTO

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas Padas
2. Arsip.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS
TENTANG : PENETAPAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL
UPT PUSKESMAS PADAS
NOMOR : 188.4/ /404. 302.4.07/2023
TANGGAL : Januari 2023

PEMBENTUKAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL

UPT PUSKESMAS PADAS

I. Kebijakan Umum
1. Unit organisasi SPI berada langsung dibawah dan bertanggung jawab langsung
kepada Kepala Puskesmas.
2. Semua jajaran dalam organisasi puskesmas Padas Kabupaten Ngawi dan unit kerja
lainnya berkewajiban untuk berkerjasama dengan unit SPI, sehingga memungkinkan
pelaksanaan tanggung jawab audit.
3. Bersikap independen yaitu dapat melaksanakan tugas auditnya dengan bebas baik
secara organisatoris maupun secara pribadi terhadap auditee dan organisasinya
dengan demikian ia dapat memberikan pendapat penting yan tidak memihak dan tidak
berprasangka dalam pelaksanaan dan pelaporan hasil auditnya.
4. Menjaga Integritas yaitu tidak memanfaatkan informasi yang diperoleh untuk
kepentingan atau keuntungan pribadi atau hal-hal lain yang patut diduga dapat
disalahgunakan baik oleh dirinya sendiri atau oleh pihak lainnya yang tidak berhak.

II. Kebijakan khusus

1. Melakuan pertemuan tim Satuan Pengawas Internal dengan mutu
2. Melakukan inventarisasi Standart Operasional Prosedur (SOP)
3. Penyusunan cek list audit internal
4. Pertemuan tim Satuan Pengawas Internal dengan mutu
5. Sosialisasi tim mutu kepada sasaran audit dan jadwal pelaksanaan audit
6. Melaksanaan audit
7. Melakukan evaluasi hasil audit
8. Rencana Tindak Lanjut
9. Survei Indek Kepuasan Masyarakat (IKM)

Kepala UPT Puskesmas Padas

ZAIN RATNA PRIYANTO

 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS
TENTANG : PENETAPAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL
UPT PUSKESMAS PADAS
NOMOR : 188.4/ /404. 302.4.07/2023
TANGGAL : Januari 2023

DAFTAR NAMA TIM SATUAN PENGAWAS INTERNAL

UPT PUSKESMAS PADAS

No JABATAN NAMA NIP

Penanggung
1 Kepala UPT Puskesmas Padas -
Jawab
2 Ketua drg. Irfan Cahya Permana. 199304252019031006
3 Anggota Erwin Pratamasari, S.St. 197605122007012011
4 Anggota Lourensia Rini Triyani, Str., Keb. 198007212005012015

Kepala UPT Puskesmas Padas

ZAIN RATNA PRIYANTO

 LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS
TENTANG : PENETAPAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL
UPT PUSKESMAS PADAS
NOMOR : 188.4/ /404. 302.4.07/2023
TANGGAL : Januari 2023

URAIAN TUGAS SATUAN PENGAWAS INTERNAL

No JABATAN URAIAN
1) Memastikan pelaksanaan audit internal dilaksanakan oleh Tim
Satuan Pengawas Internal dengan sebenar – benarnya sesuai
dengan SOP yang berlaku;
2) Menerima laporan hasil audit internal yang telah dilaksanakan
Penanggung
1 oleh Tim Satuan Pengawas Internal;
Jawab
3) Bertanggung jawab terhadap hasil audit internal yang telah
dilaksanakan oleh Tim Satuan Pengawas Internal;
4) Memimpin rapat koordinasi hasil temuan Tim Satuan Pengawas
Internal.
Sebagai penanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan audit internal
2 Ketua
yang dilaksanakan oleh Tim Satuan Pengawas Internal.
Bersama – sama dengan Penanggung Jawab dan Ketua:
1) Menyusun dan melaksanakan rencana audit internal tahunan.
2) Memastikan atau mengevaluasi pelaksanaan pengendalian
internal dan sistem manajemen risiko pada unit terkait sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
3) Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pelayanan
kepada masyarakat oleh pegawai UPT Puskesmas Padas, di
bidang Administrasi dan Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan perorangan.

3 Anggota 4) Melakukan evaluasi dan validasi terhadap sistem yang berjalan

maupun yang baru akan diimplementasikan mengenai
pengendalian, pengelolaan, pemantauan efektivitas serta
efisiensi sistem dan prosedur untuk setiap unit Puskesmas.
5) Melakukan penilaian dan pemantauan mengenai sistem
pengendalian informasi dan komunikasi.
6) Melaksanakan tugas khusus dalam lingkup pengendalian internal
termasuk pendamping/counterpart auditor eksternal, konsultan.
7) Melaksanakan tugas lain dari pimpinan.

Kepala UPT Puskesmas Padas

ZAIN RATNA PRIYANTO