DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 2.826.447

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Rapel Bulan Oktober sd Desember 2020 (PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp.1.926.822

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Rapel Bulan Nov 2020 sd Jan 2021 (PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp.617.373

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Rapel bulan des 2020 sd feb 2021 (PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 1.859.380

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Rapel Bulan Jan sd Mar 2021 (PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 586.058

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Rapel Bulan Feb sd Apr 2021 (PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 4.535.145

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Rapel Bulan Apr sd Jun 2021 (PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 785.508

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Rapel Bulan Mei sd Jul 2021 (PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 159.979.456

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Gaji dan Tunjangan Lainnya PNS Daerah Bulan Mar 2022 (PKM
OBJEK BELANJA :
BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 156.276.046

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Gaji dan Tunjangan Lainnya PNS Daerah Bulan Apr 2022 (PKM
OBJEK BELANJA :
BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

NAMA SATKER : DINAS KESEHATAN

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM : Rp. 783.189

PROGRAM :

KEGIATAN :

Pembayaran Rapel Gaji Pokok Berkala dan Perubahan Golongan Pegawai Periode
OBJEK BELANJA :
Bulan Jan 2019 ( PKM BINTAUNA)

NO. URAIAN CHECK LIST LS-ATAS NAMA BENDAHARA

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Rekapitulasi Belanja JAM :

Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Keabsahan
7 Dokumen dan Lampiran SPP-LS 3. PENERBITAN SP2D

TGL :

JAM :

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2022

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE VERAWATY DJOHARAM, SE.M,Ec.Dev

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19800429 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

ABDUL MAJID PANDIALANG, ST

NIP. 19840715 201001 1 004
 DAFTAR PEMERIKSA (CHECK LIST)

DINAS KESEHATAN
NAMA SATKER :

/SPM-LS/BL/1.02.1.1/ III /2020

NOMOR / TGL. SPM :

NILAI SPM :

PROGRAM :

KEGIATAN :

OBJEK BELANJA :

NO. URAIAN CHECK LIST GU

PETUGAS BEND.

1 Export Import SPM 1. PENERIMAAN DOK

2 Check List SKPD TGL :

3 Surat Perintah Membayar (SPM) JAM :

4 Salinan SPD 2. PENGEMBALIAN DOK

5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja PA/KPA bermaterai TGL :

6 Surat Pengesahan SPJ JAM :

7 Buku Panjar

8 Rekapitulasi Belanja

9 Bukti Setoran Pajak

4. PENYERAHAN SP2D

TGL :

JAM :

Keterangan : (V) = Lengkap, (X) = Tidak Lengkap

Catatan :
1. STAF :

Catatan :
1. KASUB :

Catatan :
1. KABID :

Boroko, 2020

PENELITI : PENELITI :
KASUB. BID. PERBENDAHARAAN I KASUB. BID. PERBENDAHARAAN II

MUJABAR, SE LELLY FATLUN TOMBINAWA, SE

NIP. 19740606 200902 1 002 NIP. 19720810 200803 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN
SELAKU KUASA BUD

Drs. RIATMAN TALIBO

NIP. 19630212 199103 1 008