No Dokumen : LINI.

SOP-08/QSHE-SQHSE/FMR-18
FORMULIR
Status Revisi :0
Tanggal Berlaku : 19 Juni 2023
EVALUASI 5R MINGGUAN AREA KERJA Halaman : 1 dari 1
Area : PIC Komite 5R : Lead Auditor 5R :
Periode : Support PIC HRGA : Departemen :
JADWAL PATROL AUDIT MINGGUAN
NO OBJEK STANDAR FREKUENSI KETERANGAN
S S R K J Sesuai Tidak Sesuai
1 Plafon Tidak rusak, Bebas Sawang, Debu dan Bercak Mingguan o
2 Lampu Berfungsi, Bebas Debu dan Sawang, mati saat tidak digunakan Mingguan o
3 AC Berfungsi, Bebas Debu, Bau dan Bercak, mati saat tidak digunakan Mingguan o
4 Stop Kontak Tidak rusak, Pada tempatnya, Bebas Debu dan Bercak Mingguan o
5 Saklar Lampu Tidak rusak, Bebas Debu dan Bercak Mingguan o
Rak Barang / Rak File/ Tidak rusak, Pada Tempatnya, Rapih, Bebas Debu dan Bercak, Bebas
6
Printer/ Ft. Copy/ Wifi dari barang-barang yang tidak diperlukan
Mingguan o
ATK/ Dokumen/ Oudner Label Jelas (Oudner), Mudah dijangkau, Stock tidak berlebihan (sesuai
7
File kebutuhan), Teratur, Rapih, & Pada Tempatnya
Mingguan o
Tidak ada kerusakan (retak struktur), Bebas Debu, Visual Board
8 Dinding (selain 5R)/ Tempelan ditempatkan sesuai dengan layout, rapih, bebas Mingguan o
dari tempelan yang tidak sesuai dengan pekerjaan
9 Jam Ruangan/ Jam Dinding Tidak rusak, Bebas Debu dan Bercak, pada tempatnya dan rapih Mingguan o
Berfungsi, Label Jelas, Pada Tempatnya, Sampah dalam kantong
10 Tempat Sampah
plastik, Bebas Debu
2X Seminggu o o
Tidak rusak, Bebas dari barang-barang yang tidak diperlukan, Ceceran
11 Lantai bahan di lantai maupun area jalan dan atau barang yang menghambat, 2X Seminggu o o
Bebas Bercak, Air, Debu, & Sampah Kering
12 Pintu Kaca/ Pintu Ruangan Ada label (Nama Ruangan), Tidak rusak, Bebas Noda dan Air / Kering 2X Seminggu o o
Tidak rusak, Bebas Bercak, bahan ataupun barang yang menghambat
13 Rel Sliding Jendela
dan Debu
2X Seminggu o o
Tidak rusak, Bebas dari tempelan yang tidak sesuai dengan pekerjaan,
14 Jendela Kaca/ Ruangan
Bebas Bercak, Sawang dan Debu
2X Seminggu o o
Semua barang di meja berhubungan dengan pekerjaan, Rapih, Bebas
15 Meja & Kursi Bercak, Debu, Air, semua kursi bebas debu & tertata rapih apabila 2X Seminggu o o
tidak digunakan
16 Komputer/ Laptop/Monitor Mudah dijangkau, Tidak rusak, Rapih, Bebas Bercak dan Debu 2X Seminggu o o
Total
Pelaksana oleh Komite 5R Area (Patrol)
Pelaksana oleh Leader Departemen (Audit Mingguan)
KET
O : Belum dilakukan N/A : Jika tidak ada objek/ benda di ruangan
 : Sudah dilakukan
Pelaksana Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

(__________________) (__________________) (___________________) (_________________________)

Komite 5R Area Leader Dept Terkait Lead Auditor Area Leader Dept QHSE