Form 

No. DOK IV‐ALL‐273‐3.7.5
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Berlaku 10 Januari 2011
Revisi  0
FORM PENILAIAN 5R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN) Halaman 1 Dari 2

Nama Workshop : Juri 1 :
Site : Juri 2 :
Penanggung jawab : Juri 3 :
Tanggal Penilaian : Juri 4 :

NO KRITERIA STANDAR PENILAIAN NILAI (10‐0)

1 RINGKAS
a. Barang yang tidak diperlukan tidak terdapat di area workshop.
b. Barang yang tidak dipakai dipisahkan dan diberi label.
c. Tempat tools hanya berisi tools.
d. Gudang material hanya berisi barang‐barang material.
Sub‐Total
2 RAPI
a. Nama workshop tersedia.
b. Terdapat nama PIC Workshop.
c. Tersedia tempat tools yang memadai.
Tersedia tempat tools yang memadai.
d. Tempat tools diberi label.
e. Tersedia gudang material yang memadai.
f. Gudang material diberi tanda.
g. Material tidak keluar garis demarkasi.
h. Setiap barang memiliki area penempatan.
i. Area kerja diberi pembatas yang jelas.
j. Benda‐benda/tools yang sedang tidak dipakai dikembalikan pada  Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
k. File yang tersedia ditata dengan baik.
l. Checksheet yang tersedia diisi dengan benar.
m. Tersedia tempat untuk menyimpan APD yang memadai.
n. Tersedia tempat untuk menyimpan peralatan pribadi yang memadai. Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Tersedia tempat untuk meletakkan makanan/minuman yang 
o.
memadai.
p. Tempat sampah diletakkan pada tempatnya.
q. Bentuk tempat sampah masih layak.
r. Terdapat SOP,IK setiap tempat pekerjaan.
s. Terdapat papan pengumuman safety performance.
t. Terdapat papan rambu K3 dan LK3 didepan work shop.
u. Terdapat MSDS.
v. Terdapat kotak P3K dengan isi yang sesuai.
Sub‐Total
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
 Form No. DOK IV‐ALL‐273‐3.7.5
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Berlaku 10 Januari 2011
Revisi  0
FORM PENILAIAN 5R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN) Halaman 2 Dari 2

Nama Workshop : Juri 1 :
Site : Juri 2 :
Penanggung jawab : Juri 3 :
Tanggal Penilaian : Juri 4 :

NO KRITERIA STANDAR PENILAIAN NILAI (10‐0)

3 RESIK
a. Area kerja bersih dari sampah organik & organik. Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
b. Tidak terdapat ceceran B3. Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
c. Workshop tidak becek/kualitas jalan dipelihara dengan baik. Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
d. Tempat sampah tidak overload. Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
e. Area kerja tidak bau. Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Sub‐Total
4 RAWAT
a. Terdapat jadwal pembersihan. Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
b. Terdapat standar penempatan barang.
Terdapat standar penempatan barang. Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
c, Terdapat standar pewarnaan area. Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
d. Terdapat standar layout/penataan. Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
e. Terdapat standar kebersihan. Jika tersedia Poin 10, jika tidak poin 0.
Sub‐Total
5 RAJIN
a. Kegiatan kebersihan dilakukan sesuai jadwal. Poin awal 10, berkurang 1 setiap temuan 1 item ketidaksesuaian.
Sub‐Total
Grand Total

……………………., ……………………….20…..
Tim Penilai: Menyetujui:
Juri 1 Juri 2 Juri 3 Juri 4 Penanggung jawab  W/S