PEMANTAUAN KESEHATAN SANITASI LINGKUNGAN

DI PUSKESMAS NGAGLIK I

No. Variabel Komponen Yang Dinilai Memenuhi Tidak Memenuhi

Konstruksi Umum
1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan
yang membatasi
masyarakat dengan
bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih

c. Tidak ada bagian pagar

yang rusak
d. Adanya pintu masuk/
keluar

2. Halaman (taman, a. Adanya taman

jalan dan tempat
parkir) b. Adanya tempat parkir

c. Tersedianya tempat
sampah

3. Teras a. Teras lantai tidak

rusak
b. Bersih

c. Kedap air

d. Mudah dibersihkan

4. Dinding a. Rata

b. Bersih

c. Berwarna Terang

d. Mudah dibersihkan

5. Atap a. Atap tidak bocor

b. Tinggi langit-langit
 min. 2,5m dari lantai
c. Mudah dibersihkan

d. Tidak retak

e. Cat tidak
mengelupas

6. Saluran buangan air a. Kondisi sarana baik

b. Tidak tergenang air

c. Disalurkan melalui
saluran tertutup

7. Ventilasi a. Ventilasi alam,

lubang ventilasi
minimum 15%
luas lantai
b. Ventilasi
mekanis (Fan,
AC, Exhauster)
Ruang Bangunan
8. Ruang Kerja a. Bebas serangga atau
tikus
b. Bersih

c. Tidak berbau
(terutama H2S atau
NH3)
d. Pencahayaan 200-
300 lux
e. Suhu 26-28OC (dg
AC)
f. Kebisingan <45dbA

g. Kursi dan meja

ergonomis (nyaman
digunakan)
h. Kursi dan meja
konstruksi kuat dan
bebas kutu
i. Kursi dan meja
tertata rapi
 j. Ratio luas lantai
dengan orang satu:
1,75 m2
k. Ruangan max dihuni
…
l. Penyediaan sarana
cuci tangan
dilengkapi dengan
sabun dan air
mengalir

9. Ruang perpustakaan a. Bebas serangga dan

tikus
b. Besih

c. Cahaya cukup dan

tidak menyilaukan
d. Kebisingan <45 Dba

e. Penempatan meja,
kusi, dan rak buku
tertata rapi
f. Tidak berbau
(terutama H2S atau
NH3)

10. Kamar mandi dan a. Letak tidak

jamban berhubungan
langsung dengan
ruang kerja
b. Kamar mandi untuk
pria dan wanita
terpisah
c. Lubang penghawaan
berhubungan
langsung dengan
udara luar
d. Bersih

e. Ratio KM dan
jamban
Penanganan sampah dan limah
11. Penanganan sampah a. Tempat sampah
kuat, tahan karat,
kedap air, dan
dilapisi kantong
 plastik min 1 buah
tiap ruangan atau
tiap radius 10 m
b. Diangkut ke TPS
>2x/ hari dan ke
TPA >1x/hari

12. Penanganan Limbah a. Di salurkan melalui

saluran tertutup,
kedap air, dan lancar

13. IPAL a. Adanya saluran

IPAL
b. Berfungsi

c. Air kotor dari kamar

mandi dan ruangan-
ruangan pelayanan
di alirkan ke IPAL
d. Saluran air limbah
tertutup
e. Dan kedap air

Pengendalian serangga dan tikus

14. a. Fisik: Konstruksi
bangunan tempat
penampungan air,
penampungan
sampah tidak
memungkinkan
sebagai tempat
berkembang biaknya
serangga dan tikus
b. Kimia : insektisida
yang dipakai
memiliki toksisitas
rendah terhadap
manusia dan bersifat
persisten