ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-8

PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) DAN DAFTAR PEMILIH KHUSUS (DPK)

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas
Pengawas
Jabatan Pengawas
Pemilu
No HP
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Pengawasan Jumlah Pemilih Pindah Memilih

Periode Pengawasan (misal: 8 Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih

No No. TPS Agustus s.d. 8 September 2023) Pindah Masuk
Pindah Keluar

3. Pengawasan Jumlah DPTb berdasarkan Alasan Pindah Memilih

Jumlah Pemilih Pindah Memilih berdas

Penyandang
disabilitas yang
No. No. TPS Menjalankan tugas di tempat Mendampingi
lain pada hari pemungutan Menjalani keluarga menjalani menjalani
rawat inap perawatan di panti
suara rawat inap
sosial atau panti
rehabilitasi

4. Pengawasan Jumlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pas

Jumlah Pendaftar Pindah

Memilih berdasarkan alasan
No. No. TPS selain yang disebutkan dalam
Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120
ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022

5. Jumlah Pemilih Khusus

No No. TPS Jumlah Pemilih Khusus

6. Jumlah pemilih DPTb dan DPK Melebihi 2% Ketersediaan Surat Suara Cadangan

Jumlah pemilih
Jumlah
DPTb dan DPK
Ketersediaan
melebihi 2%
No No. TPS Jumlah Pemilih DPTb dan DPK Surat Suara
Cadangan (2% ketersediaan surat
suara cadangan
dari DPT)
(YA/TIDAK)

7. Data Pemilih Khusus

No KK NIK Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Usia

8. Data Pemilih Pindah Memilih karena Menjalankan Tugas di Tempat Lain pada Hari Pemungutan Suara

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

9. Data Pemilih Pindah Memilih karena Sakit/Menjalani Rawat Inap

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

10. Data Pemilih Pindah Memilih karena Menjadi Tahanan di Rumah Tahanan atau LP, atau Terpidana yang Sedang Menjalani

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

11. Data Pemilih Pindah Memilih karena Tertimpa Bencana Alam

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

12. Data Pemilih Pindah Memilih karena Mendampingi Keluarga Menjalani Rawat Inap

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

13. Data Pemilih Pindah Memilih karena Penyandang Disabilitas yang Menjalani Perawatan di Panti Sosial atau Panti Rehabilita

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

14. Data Pemilih Pindah Memilih karena Menjalani Rehabilitasi Narkoba

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

15. Data Pemilih Pindah Memilih karena Tugas Belajar/ Menempuh Pendidikan Menengah atau Tinggi

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

16. Data Pemilih Pindah Memilih karena Pindah Domisili 

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

17. Data Pemilih Pindah Memilih karena Bekerja di Luar Domisilinya

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

18.  Data Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat
lih Pindah Memilih berdasarkan Alasan Pindah Memilih

Menjadi tahanan di
rumah tahanan Tugas belajar/
Menjalani atau LP, atau menempuh Tertimpa Bekerja di
rehabilitasi terpidana yang pendidikan Pindah domisili bencana luar
narkoba sedang menjalani menengah atau alam domisilinya
hukuman penjara tinggi
atau kurungan

Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022
 Kelurahan
Status
L/P Pekerjaan Alamat Kecamatan
Perkawinan
/Desa

Kelurahan TPS Asal

Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota
Memilih No TPS Kelurahan /Desa

Kelurahan TPS Asal

Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota
Memilih No TPS Kelurahan /Desa

a yang Sedang Menjalani Hukuman Penjara atau Kurungan

Kelurahan TPS Asal
Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota
Memilih No TPS Kelurahan /Desa

Kelurahan TPS Asal

Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota
Memilih No TPS Kelurahan /Desa
 Kelurahan TPS Asal
Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota Memilih No TPS Kelurahan /Desa

Sosial atau Panti Rehabilitasi

Kelurahan TPS Asal
Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota
Memilih No TPS Kelurahan /Desa

Kelurahan TPS Asal

Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota
Memilih No TPS Kelurahan /Desa

Kelurahan TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Memilih No TPS Kelurahan /Desa

Kelurahan TPS Asal

Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Kecamatan Kab/Kota
Memilih No TPS Kelurahan /Desa

Kelurahan TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah
/Desa Memilih No TPS Kelurahan /Desa

(3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022

Alasan TPS
Kelurahan/ Tanggal Pendaftaran Pindah Mendaftar
Kecamatan Kab/Kota
Desa Memilih Pindah
Memilih
 Alasan
Kelurahan/ Tanggal Pendaftaran Pindah Mendaftar
Kecamatan Kab/Kota
Desa Memilih Pindah
Memilih
No TPS
 TPS Tempat Memilih
Kab/ Kota
No TPS Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa
TPS Asal TPS Tujuan Pindah
Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

Diberikan
TPS Asal TPS Tujuan Pindah Form A-
Surat
Pindah
Memilih
(YA/TIDAK
)
 Diberikan
Form A-
Surat
Pindah
Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi (YA/TIDAK
)
Ket.
Ket.
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-9

PENGAWASAN KETAATAN PROSEDUR PELAYANAN PENDAFTARAN PINDAH MEMILIH

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Petugas Pelayanan Pindah Memilih di Tingkat Kelurahan/Desa Melayani Pindah Memilih Tidak Sesuai Prosedur (Data didapa
1. Identitas Petugas yang Melayani Pindah Memilih
Tanggal Pengawasan Melekat
Nama Petugas 
Jabatan Petugas
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Pengawasan Pelayanan Pindah Memilih

No. Aspek YA/TIDAK
Tidak memeriksa kepastian
pemilih sudah terdaftar
dalam DPT

Tidak melakukan
pencermatan terhadap
kesesuaian identitas dalam
DPT dengan KTP-el atau KK

Tidak meminta pemilih untuk

menyerahkan dokumen bukti
dukung alasan pemilih
terdaftar dalam DPT untuk
pindah memilih
Tidak memeriksa
kelengkapan dokumen bukti
dukung alasan pemilih
terdaftar dalam DPT untuk
pindah memilih

Tidak mengunggah dokumen

bukti dukung alasan pemilih
terdaftar dalam DPT untuk
pindah memilih ke Sidalih

Tidak memberikan formulir

Model A-Surat Pindah
Memilih kepada Pemilih
DPTb

Tidak menyusun DPTb

dengan menggunakan
Formulir Model A-Daftar
Pemilih Pindahan

Tidak mencoret Pemilih yang

terdaftar dalam DPTb dari
DPT asal

Tidak melakukan rekapitulasi

DPTb dengan menggunakan
formulir Model A-Rekap
Pemilih Pindahan

Memasukan pemilih DPTb

dan DPK yang tidak sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
Sesuai Prosedur (Data didapat pada saat Pengawas Pemilu melakukan pengawasan melekat terhadap pelayanan Pindah Memilih)
Pindah Memilih)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-10

PENGAWASAN PEMILIH TMS

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Pengawasan Pemilih TMS Pasca Penetapan DPT Masih Masuk DPT

Rekapitulasi jumlah pemiih yang tidak memenuhi syarat 

No. No. TPS Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah
Pemilih yang Pemilih yang Pemilih yang Pemilih yang pemilih
tidak dikenali meninggal anggota TNI anggota Polri dibawah umur Pemilih ganda

3. Data Pemilih Tidak Dikenal

No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan

4. Data Pemilih Meninggal

No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan

5. Data Pemilih Anggota TNI

No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan

6. Data Pemilih Anggota Polri

No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan
7. Data Pemilih Dibawah Umur

No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan

8. Data Pemilih Ganda

No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan
Status Kelurahan Kabupaten/ Ragam
Alamat Kecamatan
Perkawinan /Desa Kota Disabilitas

Status Kelurahan Kabupaten/ Ragam

Perkawinan Alamat /Desa
Kecamatan Kota Disabilitas

Status Kelurahan Kabupaten/ Ragam

Perkawinan Alamat /Desa
Kecamatan Kota Disabilitas

Status Kelurahan Kabupaten/ Ragam

Alamat Kecamatan
Perkawinan /Desa Kota Disabilitas
Status Kelurahan Kabupaten/ Ragam
Alamat Kecamatan
Perkawinan /Desa Kota Disabilitas

Status Kelurahan Kabupaten/ Ragam

Perkawinan Alamat /Desa
Kecamatan Kota Disabilitas