Nama Pengawas :

Jabatan Pengawas :
No. HP :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Pengawasan Jumlah Pemilih Pindah Memilih

Jumlah Pemilih
No No.TPS Periode Pengawasan
Pindah Masuk
 Pengawasan Jumlah DPTb berdasarkan Alasan Pindah Memilih
Jumlah Pemilih
Pindah Keluar

No No. TPS
dasarkan Alasan Pindah Memilih

Jumlah Pemili

Menjalankan tugas di
Mendampingi keluarga
tempat lain pada hari Menjalani rawat inap
pemungutan suara menjalani rawat inap
 Jumlah Pemilih Pindah Memilih berdasarkan Alasan Pindah Memilih

Menjadi tahanan di rumah

Penyandang disabilitas tahanan atau LP, atau
yang menjalani perawatan Menjalani rehabilitasi
terpidana yang sedang
di panti sosial atau panti narkoba menjalani hukuman
rehabilitasi
penjara atau kurungan
n Pindah Memilih

Tugas belajar/ menempuh

pendidikan menengah Pindah domisili Tertimpa bencana alam
atau tinggi
 Pengawasan Jumlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selai
ayat (3) PKPU No 7 tah
Jumlah Pendaftar Pindah Memi
No No. TPS
116 ayat (3) dan

Bekerja di luar domisilinya

milih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120
ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022 Pengawasan Jumlah P
umlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal
No
116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022
Pengawasan Jumlah Pemilih Khusus Jumlah TPS dengan pemilih DPTb dan DPK Melebi
Jumlah Pemilih
No. TPS No
Khusus
mlah TPS dengan pemilih DPTb dan DPK Melebihi 2% Ketersediaan Surat Suara Cadangan
Jumlah TPS dengan pemilih DPTb dan DPK Melebihi
No. TPS
2% Ketersediaan Surat Suara Cadangan
No No. KK NIK Nama
Tempat dan Tanggal Lahir Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Tempat Memilih
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Tempat Memilih
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
Menjalankan tugas di tempat lain pada hari pemungutan suara
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
utan suara
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Menjalani rawat inap
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Mendampingi keluarga menjalani rawat inap
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Penyandang disabilitas yang menjalani perawatan di panti sosial ata
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
i panti sosial atau panti rehabilitasi
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Menjalani rehabilitasi narkoba
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau LP, atau terpidana yang sed
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
pidana yang sedang menjalani hukuman penjara atau kurungan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
kurungan
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Tugas belajar/menempuh pendidikan menengah atau tinggi
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
u tinggi
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Pindah Domisili
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Tertimpa Bencana Alam
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Bekerja diluar Domisili
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih
Kabupaten/Kota Provinsi
Data Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang dise
No Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKP
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
asal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022
Tanggal Pendaftaran TPS Asal
Pindah Memilih No. TPS Kelurahan/Desa
TPS Asal
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 TPS Tujuan Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
emilih Diberikan Form A-Surat Pindah Memilih
Kabupaten/Kota Provinsi Ya
n Form A-Surat Pindah Memilih
Keterangan
Tidak