Nama Pengawas :

Jabatan Pengawas :
No. HP :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Pengawasan Jumlah Pemilih Pindah Memilih

Jumlah Pemilih
No Kelurahan/Desa Periode Pengawasan
Pindah Masuk
 Pengawasan Jumlah DPTb berdasarkan Alasan Pindah Memilih
Jumlah Pemilih
Pindah Keluar

No Kelurahan/Desa
dasarkan Alasan Pindah Memilih

Jumlah Pemili

Menjalankan tugas di
Mendampingi keluarga
tempat lain pada hari Menjalani rawat inap
pemungutan suara menjalani rawat inap
 Jumlah Pemilih Pindah Memilih berdasarkan Alasan Pindah Memilih

Menjadi tahanan di rumah

Penyandang disabilitas tahanan atau LP, atau
yang menjalani perawatan Menjalani rehabilitasi
terpidana yang sedang
di panti sosial atau panti narkoba menjalani hukuman
rehabilitasi
penjara atau kurungan
n Pindah Memilih

Tugas belajar/ menempuh

pendidikan menengah Pindah domisili Tertimpa bencana alam
atau tinggi
 Pengawasan Jumlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selai
ayat (3) PKPU No 7 tah
Jumlah Pendaftar Pindah Memi
No Kelurahan/Desa
116 ayat (3) dan

Bekerja di luar domisilinya

milih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120
ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022 Pengawasan Jumlah P
umlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal
No
116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022
Pengawasan Jumlah Pemilih Khusus Jumlah TPS dengan pemilih DPTb dan DPK Melebi
Jumlah Pemilih
Kelurahan/Desa No
Khusus
Jumlah TPS dengan pemilih DPTb dan DPK Melebihi 2% Ketersediaan Surat Suara Cadangan
Jumlah TPS dengan pemilih DPTb dan DPK Melebihi
Kelurahan/Desa
2% Ketersediaan Surat Suara Cadangan
No No. KK NIK Nama
Tempat dan Tanggal Lahir Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan
 Tanggal Pendaftaran
Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Tempat Memilih
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
h
Kabupaten/Kota Provinsi
Menjalankan tugas di tempat lain pada hari pemungutan suara
No Nama Usia L/P Pekerjaan
emungutan suara
Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Menjalani rawat inap
No Nama Usia L/P Pekerjaan
 Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Mendampingi keluarga menjalani rawat inap
No Nama Usia L/P Pekerjaan
 Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Penyandang disabilitas yang menjalani perawatan di panti sosial ata
No Nama Usia L/P Pekerjaan
atan di panti sosial atau panti rehabilitasi
Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Menjalani rehabilitasi narkoba
No Nama Usia L/P Pekerjaan
 Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau LP, atau terpidana yang sed
No Nama Usia L/P Pekerjaan
tau terpidana yang sedang menjalani hukuman penjara atau kurungan
Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
enjara atau kurungan
TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Tugas belajar/menempuh pendidikan menengah atau tinggi
No Nama Usia L/P Pekerjaan
gah atau tinggi
Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Pindah Domisili
No Nama Usia L/P Pekerjaan
 Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Tertimpa Bencana Alam
No Nama Usia L/P Pekerjaan
 Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Bekerja diluar Domisili
No Nama Usia L/P Pekerjaan
 Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
 TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
 TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
Provinsi
Data Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang dise
No Nama Usia L/P Pekerjaan
alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (
Tanggal Pendaftaran
Status Perkawinan Kelurahan/Desa Kecamatan Pindah Memilih
t (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022
TPS Asal
No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan
22
TPS Tuj
Kabupaten/Kota Provinsi No. TPS
 TPS Tujuan Memilih
Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota
 Diberikan Form A-Surat Pindah Memilih
Keterangan
Provinsi Ya Tidak