ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-8
PENGAWASAN PENYUSU
1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas Diah Kartika Sari

Jabatan Pengawas Pemilu Kordiv HP2H

No HP 082126419424
Kelurahan Sukaraja
Kecamatan Cicendo
Kab/Kota Kota Bandung
Provinsi Jawa Barat

2. Pengawasan Jumlah Pemilih Pindah

Memilih

No No. TPS

3. Pengawasan Jumlah DPTb berdasarkan Alasan Pindah Memilih

No. No. TPS

4. Pengawasan Jumlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) da

No. No. TPS

 5. Jumlah Pemilih Khusus
No Kelurahan /Desa

6. Jumlah TPS dengan pemilih DPTb dan DPK Melebihi 2% Ketersediaan Surat Suara Cadangan

No No. TPS

7. Data Pemilih Khusus

No KK NIK

8. Data Pemilih Pindah Memilih karena Menjalankan Tugas di Tempat Lain pada Hari Pemungutan Suara

Nama Usia

9. Data Pemilih Pindah Memilih karena Sakit/Menjalani Rawat Inap

Nama Usia

10. Data Pemilih Pindah Memilih karena Menjadi Tahanan di Rumah Tahanan atau LP, atau Terpidana yang Sedang Men

Nama Usia

11. Data Pemilih Pindah Memilih karena Tertimpa Bencana Alam

Nama Usia
12. Data Pemilih Pindah Memilih karena Mendampingi Keluarga Menjalani Rawat Inap

Nama Usia

13. Data Pemilih Pindah Memilih karena Penyandang Disabilitas yang Menjalani Perawatan di Panti Sosial atau Panti Reh

Nama Usia

14. Data Pemilih Pindah Memilih karena Menjalani Rehabilitasi Narkoba

Nama Usia

15. Data Pemilih Pindah Memilih karena Tugas Belajar/ Menempuh Pendidikan Menengah atau Tinggi

Nama Usia

16. Data Pemilih Pindah Memilih karena Pindah Domisili

Nama Usia

Rena Siti Nurhasanah 22thn

Siti Anisa 20thn

17. Data Pemilih Pindah Memilih karena Bekerja di Luar Domisilinya

Nama Usia

18. Data Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120

Nama Usia
Nama Usia
 PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) DAN DAFTAR PEMILIH K

Periode Pengawasan (misal: Jumlah Jumlah Pemilih

8 Agustus s.d. 8 September Pemilih
Pindah Keluar
2023) Pindah Masuk
8 Agustus 2023 - 30 Agustus
2
2023

Jumlah Pemilih Pindah Memilih berdasarkan Alasan Pindah

Penyandang disabilitas
Menjalani
Menjalankan tugas di tempat lain Menjalani rawat Mendampingi keluarga yang menjalani
rehabilitasi
pada hari pemungutan suara inap menjalani rawat inap perawatan di panti sosial
narkoba
atau panti rehabilitasi

disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022

Jumlah Pendaftar Pindah

Memilih berdasarkan alasan
selain yang disebutkan dalam
Pasal 116 ayat (3) dan pasal
120 ayat (3) PKPU No 7 tahun
2022
 Jumlah Pemilih Khusus

at Suara Cadangan

Jumlah Jumlah pemilih DPTb

Ketersediaan dan DPK melebihi 2%
Jumlah Pemilih DPTb dan
Surat Suara ketersediaan surat
DPK
Cadangan (2% suara cadangan
dari DPT) (YA/TIDAK)

Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Usia L/P

pada Hari Pemungutan Suara

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

u LP, atau Terpidana yang Sedang Menjalani Hukuman Penjara atau Kurungan
Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

 Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

erawatan di Panti Sosial atau Panti Rehabilitasi

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

Menengah atau Tinggi

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

p kawin Jl. Jatayu II No.27/72 husein sastranegara

p kawin Jl. Citepus III pajajaran

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat /Desa

dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022

Kelurahan

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat
/Desa
DAFTAR PEMILIH KHUSUS (DPK)

Memilih berdasarkan Alasan Pindah Memilih

Menjadi tahanan di
Tugas belajar/
rumah tahanan atau
menempuh Tertimpa Bekerja di
LP, atau terpidana
pendidikan Pindah domisili bencana luar
yang sedang menjalani
menengah atau alam domisilinya
hukuman penjara atau
tinggi
kurungan

Pindah domisili
 Kelurahan
Status
Pekerjaan Alamat Kecamatan Kab/ Kota
Perkawinan /Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa
 TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

cicendo kota bandung

cicendo kota bandung

TPS Asal

Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih Kelurahan

No TPS Kecamatan
/Desa

TPS Asal
Alasan
Mendaftar
Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih
Pindah
Memilih
 Alasan
Mendaftar
Kecamatan Kab/Kota Tanggal Pendaftaran Pindah Memilih
Pindah
Memilih No TPS Kelurahan/Desa
 TPS Tempat Memilih

No TPS Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa
TPS Asal TPS Tujuan Pindah
Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah

Kelurahan
Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa

TPS Asal TPS Tujuan Pindah Diberikan

Form A-
Surat Pindah Ket.
Memilih
(YA/TIDAK)
 Diberikan
Form A-
Surat Pindah Ket.
Memilih
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi
(YA/TIDAK)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-9

PENGAWASAN KETAATAN P
1. Identitas Pengawas
Nama Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Petugas Pelayanan Pindah Memilih di Tingkat Kecamatan Melayani Pindah Memilih Tidak Sesuai Prosedur (Data
a. Identitas Petugas yang Melayani Pindah Memilih
Tanggal Pengawasan Melekat
Nama Petugas
Jabatan Petugas
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

B. Pengawasan Pelayanan Pindah Memilih

No. Aspek
Tidak memeriksa kepastian pemilih sudah
1.
terdaftar dalam DPT
Tidak melakukan pencermatan terhadap
2. kesesuaian identitas dalam DPT dengan KTP-el
atau KK

Tidak meminta pemilih untuk menyerahkan

3. dokumen bukti dukung alasan pemilih terdaftar
dalam DPT untuk pindah memilih

Tidak memeriksa kelengkapan dokumen bukti

4. dukung alasan pemilih terdaftar dalam DPT untuk
pindah memilih

Tidak mengunggah dokumen bukti dukung alasan

5. pemilih terdaftar dalam DPT untuk pindah
memilih ke Sidalih
Tidak memberikan formulir Model A-Surat Pindah
6.
Memilih kepada Pemilih DPTb
Tidak menyusun DPTb dengan menggunakan
7.
Formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan
Tidak mencoret Pemilih yang terdaftar dalam
8.
DPTb dari DPT asal
 Tidak melakukan rekapitulasi DPTb dengan
9. menggunakan formulir Model A-Rekap Pemilih
Pindahan

Memasukan pemilih DPTb dan DPK yang tidak

10.
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
PENGAWASAN KETAATAN PROSEDUR PELAYANAN PENDAFTARAN PINDAH MEMILIH

ah Memilih Tidak Sesuai Prosedur (Data didapat pada saat Pengawas Pemilu melakukan pengawasan melekat terhadap pelayanan Pind

YA/TIDAK
H MEMILIH

at terhadap pelayanan Pindah Memilih)

ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-10

1. Identitas Pengawas
Nama Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Pengawasan Pemilih TMS Pasca Penetapan DPT Masih Masuk DPT

Rekapitulasi jumlah pemiih ya

Kelurahan/ Desa Jumlah Pemilih yang Jumlah Pemilih

tidak dikenali yang meninggal
No.

3. Data Pemilih Tidak Dikenal

No TPS No KK NIK Nama

4. Data Pemilih Anggota TNI

No TPS No KK NIK Nama
 PENGAWASAN PEMILIH TMS

Rekapitulasi jumlah pemiih yang tidak memenuhi syarat

Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih yang Jumlah pemilih Jumlah Pemilih

yang anggota TNI anggota Polri dibawah umur ganda

Kelurahan
Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat
/Desa

Kelurahan
Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat
/Desa
 Ragam
Kecamatan Kabupaten/Kota
Disabilitas

Ragam
Kecamatan Kabupaten/Kota
Disabilitas