PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol  0911-353152 Ambon

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)

Nomor: 412.61 /121 /2015

Paket Pekerjaan: Obat Pelayanan Kesehatan Dasar

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hency Kotalewala,S.Si,Apt,MPH

NIP : 19730914 199903 1004
Jabatan: Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat: Dinas Kesehatan Kota Ambon
Jl. Imam Bonjol 14 - Ambon

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Dinas Kesehatan Kota Ambon
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

berdasarkan Kontrak Payung Penyediaan Obat Generik untuk Pemerintah, bersama ini
memerintahkan: PT. MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSUNA
yang dalam hal ini diwakili oleh:
Nama : T. SUPRIANTA
Jabatan : Branch Manager PT. MBS Cabang Makassar)
Yang selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No Jenis Barang Satuan/ Kuantitas Min. Harga Total

. Ukuran/ Expired Satuan Harga1
Kemasan Date
1 Amoksilin tablet 500 mg Box,10 150.000 36 288.00 43.200.000
strip@10 bulan
tablets
TOTAL 43.200.000

1
 2. Syarat-syarat pekerjaan:
- Penyedia wajib menyediakan obat yang telah memenuhi standar CPOB;
- Waktu ED obat yang diserahkan minimal 3 tahun saat penyerahan ;
- Adanya Jaminan Mutu terhadap obat yang diserahkan dan apabila di kemudian
hari ditemukan ada obat yang tidak sesuai dengan persyaratan maka penyedia
harus menggantinya dengan segala konsekuensi yang timbul menjadi tangung
jawab penyedia.

3. Waktu penyelesaian: selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 28 Oktober 2015

4. Alamat pengiriman barang : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kota Ambon Jl.
Syaranamual Desa Hunuth – Kota Ambon

5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan

dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau Pesanan sebelum PPN.

Ambon, 1 Juli 2015

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Ambon

Pemesan,

Hency Kotalewala, S.Si, Apt, MPH

Pejabat Pembuat Komitmen
NIP: 19730914 199903 1004

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama: PT. MBS

T. SUPRIANTA
Branch Manager
Dokumen tambahan :
1. Kwitansi 4 tanda tangan 1 berkas dg diTT, di cap sampai lembar blkg
2. Faktur
3. Ba serah terima barang