FORMULIR : PS2009 .................................

HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH INDONESIA (HATTI)

INDONESIAN SOCIETY FOR GEOTECHNICAL ENGINEERING (ISGE)
Member of The International Society for Soil Mechanics and
Geotechnical Engineering (ISSMGE)

FORMULIR KEANGGOTAAN HATTI

NAMA : .................................................................................………..........…
TANGGAL : ...........................................................................................…………
PENDAFTARAN DI :  DAERAH .............................................................………………
 PUSAT.

CATATAN :
Biaya pendaftaran dan iuran harap ditransfer ke rekening HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH
INDONESIA (HATTI) di :

BANK MANDIRI (d/h. BBD)

Cabang Falatehan, Jl. Falatehan I No. 1 Jakarta Selatan
A/C. : 126.0075000355

Bukti transfer bersama-sama dengan formulir pendaftaran harap di kirim ke Sekretariat HATTI.

KANTOR / SEKRETARIAT PUSAT

HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH INDONESIA
Basement Aldevco Octagon,
Jl. Warung Jati Barat Raya No. 75 Jakarta 12740
Telp.: (021) 7981966, 0811 8001250 Fax. : (021) 7974795
Email : sekretariat@hatti.or.id Website : http://www.hatti.or.id
 FORMULIR KEANGGOTAAN - HATTI

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

Tempat & Tgl. Lahir

Alamat Rumah / Domisili Jl. Pas Foto
4x6
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
Kode Pos :
No. KTP :
Telp. : Fax. :
Email :
Alamat Kantor

Telp. : Fax. :
Email :

PENDIDIKAN UNIVERSITAS : NEGERI :

………………..………..………………………………….
SWASTA :
………………………………………………………….….
LUAR NEGERI :
…………………...……….………………………...

REKOMENDASI MINIMUM 2 ANGGOTA HATTI TANDA TANGAN NO.

ANGGOTA
………………………………………………... …………………… ….………..….…………
………………………………………………… …………………… ……….………...………

PENGALAMAN PROFESI RAPAT

PENGURUS
MENGAJAR : .......................................................…........…………………..
MATA KULIAH : .............................……...…….......................
1. ………….……
MENDESAIN : NAMA PROYEK ............................……..................……........ 2. ….……….…..
3. …….…….…..
PELAKSANA/SUPERVISI : 4. ……………….
................................................………….........………...... 5. ……………….
6. ……………….
LAIN-LAIN : .................................……………….….……………………..…
7. ……………….
SEMINAR : …………………………………………..…………………..……. 8. ……………….
KURSUS : …………………………………………..…………………..…….
SIMPOSIUM : …………………………………………..…………………..…….
LAMPIRAN :  SALINAN IJAZAH TERAKHIR
 CV
 COPY SERTIFIKAT SEMINAR, KURSUS, SIMPOSIUM, KONPERENSI
 BUKTI TRANSFER
 BIAYA ADMINISTRASI/PENDAFTARAN Rp. 30.000 ……, …./…./200...
(Tiga Puluh Ribu Rupiah) PENDAFTAR

 IURAN ANGGOTA HATTI Rp. 150.000

(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per Tahun
( ………………… )