PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PACING
Jalan Raya Jatisari-Pacing Desa Pacing Kec.Jatisari Kode Pos 41374
e-mail:pkm.pacing@gmail.com

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 445/ /PKM PCG/X/2022

Karawang, 01 November 2022

Hal : Permohonan

Kepada Yth,

Rektor Universitas Jenderal Ahmad Yani

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Kartika, S.ST.,M.Kes
NIP : 19720823 199202 2 001
Pangkat/Ruang Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pacing
Bersama ini mengajukan permohonan memfasilitasi pengeluaran Ijazah untuk
kepentingan persyaratan kepegawaian di PUSKESMAS PACING sebagai
persyaratan PPPK.

Berikut nama-nama Karyawan PUSKESMAS PACING yang mengikuti

pendidikan di Fakultas Kesehatan Universitas Jenderal Ahmad Yani:

1. Ati NIM 211321018

2. Iwan Restiawan NIM 211321014

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Kepala UPTD Puskesmas Pacing

Eka Kartika,S.ST,.M.Kes
NIP : 19720823 199202 2 001