Kementerian Agama

Kab. Bandung

Formulir
Pengajuan Sertifikat Halal Program Self Declare

Nama Pelaku Usaha : IQBAL AHSANI THORIQ

No. HP : 081573753219
Email : iqbalahsani6@gmail.com
NIB:
Merek Produk : DAPOER SAKINAH
Jenis Produk : MAKANAN

Nama Produk : CATERING-BASO TAHU-KUPAT TAHU-LONTONG SAYUR

Bahan yang digunakan:

No. Nama Bahan Merek Bahan
1. BAHAN BASO TAHU
IKAN
TEPUNG TAPIOKA/ACI PRATAMA
PANGSIT
TAHU PUTIH
TELOR
PENYEDAP RASA ROYCO
LADA BUBUK LADAKU
2 BAHAN LONTONG/KUPAT TAHU
BERAS
BUMBU KARE POHON MANGGA
SANTAN KELAPA SUN KARA
3 BAHAN CATERING TERGANTUNG APA YG DIMASAK
PENYEDAP RASA ROYCO
LADA BUBUK LADAKU
PETSIN SASA
BAWANG PUTIH BUBUK
BUMBU MASAK INSTAN POHON MANGGA, INDOFOOD
Tuliskan Proses Pembuatan Produk dari mulai membuat hingga pengemasan dengan lengkap!
BASO TAHU: IKAN DIGILING KEMUDIAN DICAMPUR DENGAN TELOR, TEPUNG ACI, PENYEDAP RASA, DAN LADA BUBUK,
KEMUDIAN DIADUK SAMBIL DIBERI AIR SEDIKIT DEMI SEDIKIT SAMPAI KIRA-KIRA ADONAN BISA DIBUAT, SETELAH
ADONAN JADI KEMUDIAN ADONAN DIBUNGKUS MENGGUNAKAN PANGSIT DAN TAHU, KEMUDIAN DIKUKUS SELAMA
15 MENIT, SETELAH TU SIAP DISAJIKAN.

LONTONG/KUPAT TAHU: SIAPKAN BERAS KEMUDIAN DIKARIHAN (DIREBUS) SETELH DIREBUS DIMASUKAN KEDALAM
DAUN PISANG YANG DITUTUP DENGAN PIPITI DAN DIREBUS KEMBALI SELAMA 8 JAM SETELAH ITU BAHAN UTAMA
LONTONG DAN KUPAT TELAH JADI DAN SIAP DISAJIKAN. UNTUK BAHAN SAYURNYA BIASANYA MENGGUNAKAN
DAGING AYAM DI POTONG BEBERAPA BAGIAN KEMUDIAN DIMASAK DENGAN MENGGUNAKAN BUBU KARE INSTAN.

UNTUK CATERING: SIAPKAN BAHAN-BAHAN YANG DIPERLUKAN KEMUDIAN SIAPKAN BUMBU UTAMA YAITU BUMBU
DAPUR SEPERTI BAWANG MERAH, PUTIH, BOMBAY, TOMAT, DLL TAK LUPA JUGA DISIAPKAN BUMBU INSTAN DAN
JUGA LADA BUBUK, PENYEDAP RASA DAN LAIN SEBAGAINYA. SETELAH MATANG CATERING DISAJIKAN DENGAN
MENGGUNAKAN BOX NASI DENGAN ALAS MIKA
Siapkan lampiran berupa:
1. Foto produk
 Kementerian Agama
Kab. Bandung

2. Foto KTP

(Petugas Pendamping Halal Kab. Bandung)

Hj. Rahmi Baroroh, M.Sos
082214065450

Formulir Data Isian

Pengajuan Nomor Induk Berusaha (NIB)

Nomor NIK KTP 3204140306980002

Nama Pelaku Usaha IQBAL AHSANI THORIQ

No. WA Aktif 081573753219

Email iqbalahsani6@gmail.com

NPWP -

Alamat Usaha KP. Pasar RT/RW 03/01, Ds. Langonsari, Kec. Pameungpeuk,

Bandung

Kode Pos 40376

Modal Usaha Tidak menentu

Jumlah Pegawai -

Luas Tempat Usaha -

Jumlah Produksi pertahun ……………………….. /Kg/Pcs/Liter/Rp

Produk Usaha Catering, Baso Tahu, Lontong Sayur, Kupat Tahu

Nama Usaha DAPOER SAKINAH