Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGISIAN OPOP 2019

Petunjuk pengisian:
1. Semua data WAJIB diisi kecuali jika disebutkan boleh dikosongkan!!
2. Diisi dengan huruf BESAR (CapsLock)
3. Jika sudah mendapat file formulir ini dalam bentuk Ms Word, silakan diisi di PC/Laptop/HP dan kirim
bersama persyaratan melalui Whatsapp OPOP Helpdesk.

Nama Pendamping :
Kab/Kota :
HP/WA :
1. DATA PESANTREN
Nama PONPES: AL BARKAH Tahun Berdiri: 1946
NSPP*: Email*:
Pimpinan Ponpes: KH.I.Z MUTTAQIEN.,SH.M.Si Memiliki koperasi? YA
Alamat: SUKAJADI rt: 05 rw: 07 PROV. JAWA BARAT
Kota/Kab: CIAMIS Kec: SADANANYA Kel/Desa: SUKAJADI
Kodepos: 46256 No.Telp: 083898918028 Luas Area: 750M2
Link Website*: Jumlah Santri: 61 Jumlah Kyai: 7
*(kosongkan jika tidak ada)

2. PENDAFTARAN 2 ORANG PERWAKILAN PESANTREN


DATA ISIAN PESERTA 1 PESERTA 2
Nama Lengkap: MUH. JAMJAM BARKAH DANI M RAMDANI
Alamat Email*:
No.Identitas KTP: 3207042508750001 320719111670001
No.Handphone: 085329275311 089601973916
Tempat Lahir: CIAMIS CIAMIS
Tanggal, bulan, tahun Lahir: 25 – 08 – 1975 27 – 01 – 1996
Jenis Kelamin: LAKI – LAKI LAKI – LAKI
Pendidikan Terakhir: S1 SLTA
Alamat: SUKAJADI RT.05 RW.07 SUKAJADI RT.05 RW.07
Provinsi: JAWABARAT JAWWABARAT
Kota: CIAMIS CIAMIS
Kecamatan: SADANANYA SADANANYA
Kelurahan/Desa: SUKAJADI SUKAJADI
Kodepos: 46256 46256

3. PENDAFTARAN PRODUK
Apakah sudah memiliki Produk? YA
Bidang/Jenis Usaha: INDUSTRI RUMAHAN
Deskripsi Produk/Usaha: PRODUKSI PERMEN HOPIYES
Jika YA, isi bagian ini:
Bidang Usaha (jenis usaha): INDUSTRI RUMAHAN
Jenis Produk (Secara Spesifik): PERMEN
Lama Usaha (pilih) - 3-5 Tahun-

Merk Produk: HOPIYES

Status Badan Hukum (pilih) - - - - Belum ada

Pelaku Produksi (pilih) Santri - - Masyarakat

Pasar Penjualan Utama (pilih) Pesantren Umum

Omset Penghasilan (pilih) < 50jt - - -

Deskripsi Produk (maks.750 Karakter): PERMEN HOPIYES TERBUAT DARI BAHAN BAHAN ALAMI YAITU GULA
AREN DAN KELAPA YANG DIPRODUKSI OLEH TENAGA AHLI DAN
MERUPAKAN RESEP TURUN TEMURUN, SERTA MENGGUNAKAN GULA
LOKAL YANG TERJAMIN KUALITASNYA, YNAG DIKELOLA DENGAN
MEMPERTAHANKAN RESEP DITAMBAH LAGI PERMEN HOPIYES TIDAK
MENGGUNAKAN BAHAN PENGAWET KIMIA SEHINGGA TIDAK
MEMBAHAYAKAN TERHADAP KESEHATAN. PERMEN HOPIYES
DIPRODUKSI SELAIN SEBAGAI ALTERNATIF PERMEN SEHAT YANG
BERSAING DENGAN PERMEN PERMEN PRODUKSI PABRIK YANG KERAP
MENGGUNAKAN BAHAN PENGAWET DAN PEWARNA MAKANAN JUGA
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN MASYARAKAT AKAN CEMILAN YANG
MENYEHATKAN, JUGA BERTUJUAN UNTUK MEMBERDAYAKAN PARA
SANTRI DAN MASYARAKAT DI LINGKUGAN PON – PES AL –BARKAH
AGAR MEMPUNYAI KEMAMPUAN DALAM BIDANG EKONOMI SEBAGAI
PENUNJANG DALAM MENGEMBANGKAN AGAMA ALLOH SWT. AAMIIN
PERSYARATAN-PERSYARATAN:
Kelangkapan Data Ponpes Kelengkapan Data @ Peserta Kelengkapan Data Produk
1. Scan/Photo atau logo pesantren 1. Scan/Photo Ijazah Terakhir 1. Scan/Photo contoh Produk
2. Scan/Photo Surat Sehat 2. File Proposal PDF (3 atau 5
3. Scan/Photo Pasphoto halaman)
4. Scan/Photo KTP
5. Scan/Photo SKCK (RT/RW)
6. Scan/Photo Surat Tugas

Anda mungkin juga menyukai