Anda di halaman 1dari 7

FORM PENGISIAN OPOP 2019

Petunjuk pengisian:
1. Semua data WAJIB diisi kecuali jika disebutkan boleh dikosongkan!!
2. Diisi dengan huruf BESAR (CapsLock)
3. Jika sudah mendapat file formulir ini dalam bentuk Ms Word, silakan diisi di PC/Laptop/HP dan kirim
bersama persyaratan melalui Whatsapp OPOP Helpdesk.

Nama Pendamping : Supriyatna S.Pd


Kab/Kota : BANDUNG BARAT
HP/WA : 0831-7462-5660
1. DATA PESANTREN
Nama PONPES: DARUL FALAH Tahun Berdiri: 1989
NSPP*: 510332170055 Email*: DARULFALAH0KE@GMAIL.COM
Pimpinan Ponpes: ATANG.S Memiliki koperasi? YA TIDAK
Alamat: KP. CIPANCUR rt: 04 rw: 06 PROV. JAWA BARAT
Kota/Kab: BANDUNG BARAT Kec: CIPONGKOR Kel/Desa: CITALEM
Kodepos: 40764 No.Telp: 087825300075 Luas Area:
Link Website*: Jumlah Santri: 55 Jumlah Kyai: 2
*(kosongkan jika tidak ada)

2. PENDAFTARAN 2 ORANG PERWAKILAN PESANTREN


DATA ISIAN PESERTA 1 PESERTA 2
Nama Lengkap: AANG MUSTAPID AMNA ASPIUL ASPIA
Alamat Email*: BYMNA01@GMAIL.COM ASPIULASPIA@GMAIL.COM
No.Identitas KTP: 3217121406860020 3217126104920006
No.Handphone: 087825300075 087872757771
Tempat Lahir: BANDUNG BANDUNG
Tanggal, bulan, tahun Lahir: 14 JUNI 1986 21 APRIL 1992
Jenis Kelamin: LAKI-LAKI PEREMPUAN
Pendidikan Terakhir: SLTA S1
Alamat: KP. CIPANCUR RT 04/06 KP.CIPANCUR, RT.04/RW.06
Provinsi: JAWA BARAT JAWA BARAT
Kota: BANDUNG BARAT BANDUNG BARAT
Kecamatan: CIPONGKOR CIPONGKOR
Kelurahan/Desa: CITALEM CITALEM
Kodepos: 40764 40764

3. PENDAFTARAN PRODUK
Apakah sudah memiliki Produk? YA atau TIDAK (Isi salah satu)
Jika TIDAK Isi bagian ini
Bidang/Jenis Usaha: UMKM
Deskripsi Produk/Usaha: HANDYCRAFT/KERAJINAN TANGAN
Jika YA, isi bagian ini:
Bidang Usaha (jenis usaha): KERAJINAN TANGAN
Jenis Produk (Secara Spesifik): DECOUPAGE DAN AKRELIK
Lama Usaha (pilih) 0 tahun

Merk Produk: DF_COLECTIONN


Status Badan Hukum (pilih) Belum ada

Pelaku Produksi (pilih) Santri Ustadz

Pasar Penjualan Utama (pilih) Pesantren Antar Pesantren Umum

Omset Penghasilan (pilih) < 50jt 50-300jt 300-2.5M >2.5M

Deskripsi Produk (maks.750 Karakter): PRODUK DECOUPAGE ADALAH PRODUK KERAJINAN YTANGAN
YANG MENGAPLIKASIKAN SENI GUNTING DAN TEMPEL SERTA
LUKIS PADA MEDIA ANYAM SEPERTI TAS, DAN ALAT RUMAH
TANGGA APAPUN, JUGA SENI MENDAUR ULANG BOTOL BEKAS
MENJADI SEBUAH PRODUK BERKELAS YANG MEMILIKI NILAI SENI
TINGGI DAN ANEKA KERAJINAN LAINYA SEPERTI YANG
BERBAHAN DASAR BAMBU.

PERSYARATAN-PERSYARATAN:
Kelangkapan Data Ponpes Kelengkapan Data @ Peserta Kelengkapan Data Produk
1. Scan/Photo atau logo pesantren 1. Scan/Photo Ijazah Terakhir 1. Scan/Photo contoh Produk
2. Scan/Photo Surat Sehat 2. File Proposal PDF (3 atau 5
3. Scan/Photo Pasphoto halaman)
4. Scan/Photo KTP
5. Scan/Photo SKCK (RT/RW)
6. Scan/Photo Surat Tugas

1. LOGO PONDOK PESANTREN

2. KELENGKPAN DATA PESERTA

Anda mungkin juga menyukai