FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON LEGISLATIF PARTAI NasDem

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

1. DATA PRIBADI

Nama : Romanus, S.AP

No.KTP : 6302081807690002

Tempat / Tanggal Lahir : Bangkalaan, 18 Juli 1969

Agama : Islam

Golongan Darah :O

Pendidikan terakhir : S1 Administrasi Publik

Status Perkawinan : Kawin

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Swasta

NPWP : 67.000.525.5-732.000

Status Khusus :

Alamat Tempat Tinggal (Sesuai KTP) : Desa Tegalrejo RT.10 Kecamatan Kelumpang Hilir Kabupaten

Kotabaru

No. HP : 082150040490

2. AKUN MEDIA SOSIAL

Silahkan isi alamat akun media sosial yang anda miliki

Facebook : Romanus

Instagram :-

Twitter :-

Tiktok :-

Youtube :-
3. TINGKATAN ANGGOTA LEGISLATIF
Silahkan pilih pencalonan diri anda
Tingkatan Legislatif

☐DPR RI
☐Kalimantan Selatan I
☐Kalimantan Selatan II

☐DPRD Provinsi
☐Kalimantan Selatan 1
☐Kalimantan Selatan 2
☐Kalimantan Selatan 3
☐Kalimantan Selatan 4
☐Kalimantan Selatan 5
☐Kalimantan Selatan 6
☐Kalimantan Selatan 7

☒DPRD Kabupaten / Kota

Kabupaten / Kota : Kotabaru
Dapil : 4 (Empat)

4. PENDIDIKAN DAN KEORGANISASIAN

Riwayat Pendidikan

Nama Instansi Jenjang Tahun Masuk Tahun Keluar

SDN Anggerek NI 1057 SD 1977 1983
SMPN 3 Kotabaru SMP/ Sederajat 1983 1986
SMEA Negeri SMA/Sederajat 1986 1990

Diploma
STIA Bina Banua Banjarmasin Sarjana 2006-2008 Lanjut 2017
2015
Pasca Sarjana
Doktoral

Kursus/Diklat Yang Pernah Diikuti

Nama Kursus / Diklat Penyelenggara No. Sertifikat Tahun Tahun Keluar

Masuk
Training BMDP (Basic Sinarmas 0484/XII/TBC/ 2004 2004
Management BASP-SMART/VII/
Development Program) 2004

Riwayat Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Masa Bhakti

 Anggota Partai Perindo Anggota 2016-2022

Riwayat Pekerjaan

Nama Instansi Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar

Sinas Mas Group Mandor 1 dan Asisten 1995 2006
Agronomi
PT.Rajawali Plantation Asisten D&L 2006 2010
PT.Evans Indonesia Asisten D&L 2010 2011
PT.Semangat Usaha Agro Asisten kepala-Manager 2011 2017
CD-DL
PT.Evans Lestari Asisten Kepala Pemitra 2017 Sekarang

Riwayat Penghargaan

Nama Penghargaan Lembaga Pemberi Penghargaan Tahun

5. MENGAPA ANDA INGIN MENCALONKAN DIRI

Tentunya ada alasan kuat mengapa anda ingin mencalonkan diri, silahkan tuliskan alasan di bawah ini
Motivasi Pencalonan :

Motivasi saya untuk menjadi anggota legislatif adalah :

1. Membawa Aspirasi masyarakat ke parlement
2. Melakukan pengawasan terhadap roda pemerintahan
3. Merasa terpanggil untuk memberikan kontribusi terhadap daerah serta mewakili dan memperjuangkan
aspirasi masyarakat guna membangun daerah Kab. Kotabaru yang bersih dan merata.

Kelumpang Hilir, 07 Februari 2023

(Romanus, S.AP)