CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ ida Ada KETERANGAN
S!da" #$%!&
1 2 3 4 5

1.  Tersedianya
 Tersedianya dokumen
dokumen keiatan (!okumen
(!okumen perencanaan,
perencanaan, undanan, daftar hadir,
a. Tahap pelatihan
pelatihan
b. Tahap persiapan
persiapan
c,  Tahap
 Tahap pendataan dan intervensi
d. Tahap analisis
analisis hasil pendataan
pendataan
e. Tahap inter
intervensi
vensi
f. Tahap analisis
analisis hasil interv
intervensi
ensi
2. Veri
erik
kasi
asi data
data :
a.  #umlah total keluara
keluara yan telah
didata dan diintervensi a"al
b.  #umlah total keluara
keluara yan
diverikasi melalui kun$unan

Validator,

(..........................................)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ ida Ada KETERANGAN
S!da" #$%!&
1 2 3 4 5

E' PELAKSANAAN ANALISIS PERU#AHAN IKS

1. *pakah telah dilakukan pertemuan lintas
proram untuk membahas hasil analisa
perubahan +- di tinkat 'uskesmas (lihat
daftar hadir keiatan pertemuan) 

2. *pakah sudah tersedia dokumen

penolahan data hasil intervensi tinkat
'uskesmas (lihat daftar rekapitulasi
capaian terhadap ke/12 indikator sebelum
dan sesudah intervensi di tinkat
'uskesmas 
&. *pakah sudah dilakukan feedback
terhadap data tersebut 

'etuas onev, esponden

.........................................
(.................................................)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ ida Ada KETERANGAN
S!da" #$%!&
1 2 3 4 5

D' PELAKSANAAN INTERVENSI

1. *pakah ada dokumen encana Tindak
0an$ut (T0) - di tinkat 'uskesmas
(lihat dokumen T0) 
2. *pakah sudah ada intervensi terhadap
permasalahan kesehatan tersebut 
&. *pakah sudah menyusun laporan
pelaksanaan intervensi (lihat dokumen

'etuas onev, esponden

..........................................
(.................................................)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ ida Ada KETERANGAN
S!da" #$%!&
1 2 3 4 5

C' PELAKSANAAN ANALISIS IKS AAL

1. *pakah telah dilakukan pertemuan lintas
proram pembahasan hasil pendataan
- di tinkat 'uskesmas (lihat daftar
hadir pertemuan) 
2. *pakah sudah tersedia dokumen hasil
penya$ian data - tinkat 'uskesmas
&. *pakah sudah dilakukan diseminasi
penya$ian analisis data tersebut (lihat
daftar hadir keiatan) 

'etuas onev, esponden

..........................................
(.................................................)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ ida Ada KETERANGAN
S!da" #$%!&
1 2 3 4 5

#' PELAKSANAAN KUNUNGAN RUMAH

1. *pakah 'uskesmas telah melaksanakan √

kun$unan rumah % pendataan '+-/' 

2. *pakah 'uskesmas telah membentuk tim
pembina keluara  (lihat nama dan
tanal -)
&. *pakah staf 'uskesmas memahami
konsep '+-/' 
. *pakah menunakan +nstrumen (8orm √

'rokesa dan *plikasi -) dalam

melaksanakan pendataan '+-/' 
. *pakah di 'uskesmas telah tersedia
'inkesa ('aket +nformasi esehatan
3. *pakah di 'uskesmas telah tersedia
Family Folder  
4. *pakah 'etuas 'uskesmas saat
melakukan pendataan memberikan
informasi kesehatan kepada eluara 
5. *pakah di 'uskesmas%keluara tersedia
alat/alat kesehatan yan dapat
mendukun '+-/' (lihat alkes
6. *pakah pembina - % surveyor
memba"a alat penukur tekanan darah
dan stetoskop saat kun$unan rumah 
17. *pakah tenaa 'uskesmas (pembina - %
surveyor) dapat menunakan alat
penukur tekanan darah tersebut serta
melakukan pembacaan hasil penukuran

11. *pakah seluruh keluara di "ilayah ker$a √

'uskesmas telah dilakukan pendataan 

12. *pakah dalam melakukan kun$unan √

rumah semua anota keluara sudah

didata berdasarkan 12 indikator keluara
1&. *pakah dilakukan pembinaan secara
berkala oleh tim pembina keluara sehat
'uskesmas terhadap keluara di "ilayah
1. *pakah tim pembina - melakukan
rekapitulasi permasalahan - di "ilayah
ker$anya (lihat hasil rekapitulasi) 
1. *pakah dilakukan intervensi terhadap
permasalahan tersebut (lihat dokumen
intervensi) 
13. *pakah dilakukan ru$ukan ke 'uskesmas
dalam ranka intervensi a"al
permasalahan indikator keluara sehat
(lihat $enis kasus yan diintervensi) 

14. *pakah dilakukan ru$ukan dari

'uskesmas ke fasilitas kesehatan ru$ukan
tinkat lan$ut dalam ranka intervensi
permasalahan indikator keluara sehat
(lihat $enis kasus yan diintervensi) 

15. *pakah 'uskesmas telah melaporkan

pelaksanaan '+-/' epada !inas
esehatan ota endari 

'etuas onev, esponden

...........................................
(.................................................)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ ida Ada KETERANGAN
S!da" #$%!&
1 2 3 4 5

A' PERSIAPAN
1' R$*!%a+i/K$,iaa.
a. *pakah sudah ada - 9upati%alikota √

atau adinkes untuk pelaksanaan '+-/'

(lihat nama dan tanal -) 
b. *pakah sudah ada - epala
'uskesmas untuk pelaksanaan '+-/'
(lihat nama dan tanal -)
c. *pakah sudah dilakukan sosialisasi
'ermenkes ;o. &6 tahun 2713 tentan
'edoman 'enyelenaraan '+-/'
kepada seluruh tenaa 'uskesmas dan
0intas -ektor terkait (lihat daftar hadir

d. *pakah sudah dilakukan sosialisasi √

'ermenkes ;o.  tahun 2713 tentan

'edoman ana$emen 'uskesmas (lihat
daftar hadir keiatan sosialisasi) 

e. *pakah ada tim%proram%satuan √

pelaksana yan ditun$uk kepala

'uskesmas sebaai koordinator '+-/'
f. *pakah sudah ada '<* pelaksanaan
'+-/' di tinkat 'uskesmas untuk &
tahun kedepan (lihat dokumen '<*) 

2' S!&,$ Daa Ma.!+ia (SDM)

a. *pakah sudah ada tim di 'uskesmas √

yan dilatih '+-/' 

b. *pakah sudah ada tenaa 'uskesmas √

yan dilatih ana$emen 'uskesmas

denan urikulum odul tahun 2713 

' Saa.a da. Pa+aa.a

a. *pakah ada dukunan pemenuhan √

sarana dan prasarana untuk

pelaksanaan '+-/' di 'uskesmas 
b. *pakah sarana prasarana di 'uskesmas √

telah memadai untuk pelaksanaan '+-/

' di 'uskesmas 
c. *pakah sudah ada '<* kebutuhan
sarana prasarana untuk pelaksanaan
'+-/' di 'uskesmas 
d. *pakah 'uskesmas telah menisi *-'* 
' P$.3a4a4a. da. P$%a56a.
a. *pakah tersedia instrument pendataan √

'+-/' di 'uskesmas (8orm 'rokesa

da%atau *plikasi -) 
b. *pakah 'uskesmas di sudah √

mendapatkan nomer akun (username

dan pass"ord) dari 'usdatin

' Ma.a$&$. P!+$+&a+

a. *pakah data '+-/' yan telah
dikumpulkan dan diolah sudah
diunakan dalam perencanaan tinkat
'uskesmas (lihat dokumen =

'etuas onev, esponden

.............................................
(.................................................)