LAPORAN KELAHIRAN DAN KEMATIAN

Kecamatan :

Puskesmas :

Bulan/Tahun :

KELAHIRAN KEMATIAN
JUMLAH
No NAMA KAMPUNG / DESA L P L+P L P L+P

1 Pelangai Kecil Mudik

2 Pelangai Kecil Hilir
3 Koto Nan IV
4 Air Batu
5 Limau Sundai
6 Pelangai Gadang
7 Koto VIII Mudik
8 Koto VIII Hilir
9 Air Tambang
10 Sumedang
11 Labuhan
12 Padang Laban
13 Sei Liku Kelok
14 Sei Liku Tengah
15 Sei Liku Atas
16 Koto Baru Rawang
17 Koto Baru
18 Muaro Pandan
19 Koto Marapak
20 Padang Sirih
21 Pasar Sei Tunu
22 Koto Kabun
23 Koto Ampalu
24 Labuah Gajah
25 Koto Panjang
26 Koto Gadang
27 Tanjung Durian
JUMLAH
DAN KEMATIAN
 LAPORAN KELAHIRAN DAN KEMATIAN

Kecamatan :

Puskesmas :

Pustu / Poskesri :

KELAHIRAN KEMATIAN JUMLAH

NO BULAN
L P L+P L P L+P
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
KECAMATAN : BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA :
POSKESRI YANG ADA :
KABUPATEN :

LAPORAN BULANAN KEMATIAN (LB5)

BULAN
NO SEBAB KEMATIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEPT
1 Diare
2 Diptheri
3 Perusis
4 Tetanus Neonaturum
5 Tetanus
6 Campak
7 TBC
8 Pneumonia
9 DBD
10 Trauma Lahir
11 Asfiksia
12 Keguguran
Perdarahan pada
13 Kehamilan dan Nifas

14 Rintangan Persalinan
15 Infeksi pada Masa Hamil
Persalinan dan Nifas
16 Jantung
17 Hipertensi
18 Radang Hati Menular
19 Radang Hati Menahun
20 Kencing Manis
21 Kelainan Ginjal
22 Kanker
23 Malaria
24 Kecelakaan
25 Keracunan Makanan
26 Pembunuhan / dibunuh
27 Lain-lain (sebutkan)
TOTAL

Mengetahui Pimpinan Puskesmas Balai Selasa,

Yang Melapor
 JUMLAH
OKT NOV DES
KET :
Golongan Umur
1. < 1 TH
a. 0-7 hari
b. 8 hari
c. 1 bulan
2. 1-4 tahun
3. 5-14 tahun
4. 15-24 tahun
5. 25-34 tahun
6. 35-44 tahun
7. 45-54 tahun

8. 55-64 tahun
9. > 65 tahun

Balai Selasa,
Yang Melapor