Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT SANTA FAMILIA No.

RM : RM
Jln. Awl Senopati, RT.XIV Busur Barong Tongkok Nama : L/P
Kutai Barat - Kalimantan Timur Tgl. Lahir :
Email : admsantafamilia@yahoo.com (tempel stiker identitas pasien bila ada)

ASESMEN PRA OPERASI


Hari, Tanggal : Jam : Wita
Ringkasan Klinis :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Diagnostik:

Diagnosis Pra Operasi :

Rencana Tindakan Bedah :

Hal - hal Yang Perlu Disiapkan :

Terapi Pra Operasi :

DPJP

Tanda Tangan & Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai