HURIA KRISTEN BATAK PROTESTAN (HKBP)

HKBP PERUMNAS SIMALINGKAR RESSORT SIMALINGKAR

Pengakuan Pemerintah Tanggal 11 Juni 1931 No.48 Staatsblad Tahun 1932 No.360
Pengakuan Ulang Pemerintah RI. Cq. Dep. Agama RI No.33 Tanggal 06 Februari 1988
RESSORT SIMALINGKAR DISTRIK X MEDAN ACEH
Alamat : Jl. Bawang 8 No.2 Perumnas Simalingkar Medan – Sumatera Utara
E-mail : admhkbppsimalingkar@gmail.com
FORMULIR PERMOHONAN PEMAKAIAN GEDUNG
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................. □ Jemaat □ Non Jemaat

Wilayah Wijk : .............. No. HP/WA : .......................................................
Alamat : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada HKBP Perumnas Simalingkar untuk dapat mengizinkan kami untuk
memakai/menyewa Gedung:
□ Gereja □ Sekolah Minggu Lantai 1 □ Sekolah Minggu Lantai 2
□ Naposo Lantai 1 □ Naposo Lantai 2
dalam rangka : .....................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................... pada
Hari /Tanggal : .........................................................................................................................
Pukul : .........................................................................................................................
Untuk hal tersebut, kami dengan ini menyatakan bersedia:
1. Membayar sewa atau ketentuan pemakaian gedung menurut jenisnya yang ditetapkan oleh HKBP Perumnas Simalingkar
(panjar sah jika dibayar sebesar 30% dari jumlah keseluruhan dan pelunasan paling lambat 1 hari sebelum hari “H”)
2. Menerima dari pihak terkait:
No Uraian Jumlah
1 Pengganti Arus Listrik pemakaian Sound System Tambahan Rp. 150.000,-/Unit
2 Pengganti Arus Listrik pemakaian Video Shooting Rp. 150.000,-/Unit
3 Konstribusi Catering Rp. 100.000,-/Pesta
4 Konstribusi Dekorasi Rp. 100.000,-/Pesta
Dan menyetorkannya ke Pengelola Gedung
3. Mengkonfirmasi kepastian pemakaian gedung dan berkoordinasi dengan pihak Gereja tentang setting tempat paling lambat 5
hari sebelum hari “H”, apabila dalam jangka waktu tersebut tidak ada konfirmasi maka pihak Gereja berhak mengalihkan kepada
pemakai yang lain
4. Menjaga keutuhan gedung dan peralatan yang ada di dalam nya seperti:
- Ruangan :.................................................................................................................................
- Bangku/Kursi :.................................................................................................................................
- Meja :.................................................................................................................................
- Kipas Angin :.................................................................................................................................
- AC :.................................................................................................................................
- Sound System :.................................................................................................................................
- Microphone :.................................................................................................................................
- Stand Mic :.................................................................................................................................
- Stand Book :.................................................................................................................................
- Keyboard :.................................................................................................................................
- Podium :.................................................................................................................................
- Kabel Sambung :.................................................................................................................................
- Dekorasi :.................................................................................................................................
- Tirai :.................................................................................................................................
- ........................ :.................................................................................................................................
- ........................ :.................................................................................................................................
5. Tidak memaku, menempel dinding dan merubah letak peralatan dalam gedung tanpa persetujuan pihak gereja
6. Bertanggung jawab atas keamanan gedung dan siap mengganti atas kehilangan/kerusakan barang selama pemakaian gedung
7. Tidak merubah jadwal pelaksanaan yang telah ditetapkan pada formulir tanpa persetujuan pihak Gereja
8. Tidak meminta pengembalian Panjar, apabila kami membatalkan pemakaian gedung
9. Membayar penggantian pemakaian arus listrik atas penambahan sound system dan penggunaan video shooting
10. Tidak menuntut pihak Gereja atas kerusakan atau kehilangan barang milik pemakai selama pemakaian gedung
11. Membayar kebersihan khusus untuk pemakaian gereja dalam Ibadah Perjanjian PraNikah dan Pemberkatan dimana kedua belah
pihak bukan merupakan jemaat HKBP Perumnas Simalingkar
Demikian surat permohonan sekaligus pernyataan ini kami perbuat dalam keadaan pikiran yang sehat walafiat tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Medan, ........................... 202
Pengelola Gedung Yang membuat permohonan/pernyataan

------------------------------------------------ ------------------------------------------------
Nb: Pemesanan Sah apabila telah ditandatangani Pengelola