ASUHAN KEBIDANAN IBU KB 2017

TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET

NO TANGGAL JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PELAYANAN
NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
1 1/3/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Sumiyati 33 Thn 1 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O: k/u baik,BB:49 kg TD: 110/80 Mmhg
A : ibu P2 A0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

2 1/5/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Umi Kulsum 34 Thn 2 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik,BB: 54 kg TD: 120/80 Mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

3 1/11/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Susi 24 Thn 3 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang

O: k/u baik,BB: 62 kg TD: 120/80 Mmhg

A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

4 1/17/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Dwi tri 23 Thn 4 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang

O: k/u baik,BB: 59 kg TD: 110/90 Mmhg

A: Ibu P1 A0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

5 2/4/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Paryati 35 Thn 5 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik,BB: 64 kg TD: 120/80 Mmhg
A : P3 A0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

6 2/9/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Sulelah 33 Thn 6 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:58 kg TD:120/70 mmhg
A : ibu P3 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET
NO TANGGAL JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PELAYANAN NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
7 2/16/2017 BPS Meli Kamelia ny.Maya 32 Thn 7 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang

O : k/u baik, BB:61 kg TD:120/70 mmhg

A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

8 2/18/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Sumarni 37 Thn 8 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang

O : k/u baik,BB: 55 kg TD: 100/70 Mmhg

A: Ibu P3 A0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

9 2/18/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Istiqomah 36 Thn 9 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang

O : k/u baik, BB:62 kg TD:120/80 mmhg

A : ibu P3 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

10 2/24/2017 BPS Meli Kamelia Ny.yuyun 27 Thn 10 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang

O : k/u baik, BB:66 kg TD:120/70 mmhg

A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

11 3/12/2017 BPS Meli Kamelia Ny. Linda 21 thn 11 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:69 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

12 3/23/2017 BPS Meli Kamelia Ny.Serinah 25 thn 12 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:58 kg TD:100/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 ASUHAN KEBIDANAN IBU KB 2018

TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET

NO TANGGAL JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PELAYANAN
NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
1 1/1/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Eli 38 th 1 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:53 kg TD:100/70 mmhg
A : ibu P3 A0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

2 1/2/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Ulfa 25th 2 Pelindung jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB: 56 kg TD:130/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

3 1/2/2018 BPS.SRI.P. Ny.Siti Rohmatun 36 th
3 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:42 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

4 1/3/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Eti Yulianti 23 th
4 Way mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:52 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

5 1/4/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Riris 17 th 5 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:65 kg TD:140/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

6 1/7/2018 BPS Meli Kamelia NY.Fitria 31 th 6 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:54 kg TD:110/70 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET
NO TANGGAL JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PELAYANAN NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
7 1/7/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Surahmini 41 th 7 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:51 kg TD:120/70 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

8 1/12/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Fatimah 30 th 8 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:64 kg TD:130/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal

kembali

9 1/12/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Indah Susanti 21 th
9 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:73 kg TD:130/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

10 1/19/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Wida 23 th 10 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:54 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

11 1/24/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Amalia 38 th 11 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:57 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P4 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

12 2/1/2018 BPS Meli Kamelia Ny.Erlinda 28 th 12 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:73 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 ASUHAN KEBIDANAN IBU KB 2019

KLIEN TANDA TANGAN KET

NO TANGGAL TEMPAT PELAYANAN JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ

1 1/6/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Novi Dewi 38 th 1 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:56 kg TD:110/70 mmhg
A : ibu P2 A0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

2 1/6/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Meta 21th 2 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB: 54 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

3 1/7/2019 BPS.SRI.P. Ny.Siska 20 th 3 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:55 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

4 1/10/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Misrotun 38 th 4 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:60 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P3 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

5 1/11/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Elis 29 th 5 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:55 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

6 1/19/2019 BPS Meli Kamelia NY.Suliasih 37 th 6 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:54 kg TD:110/70 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 KLIEN TANDA TANGAN KET
NO TANGGAL TEMPAT PELAYANAN JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
7 2/3/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Nuryatini 25 th 7 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:59 kg TD:120/70 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

8 2/6/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Siti Wasilah 32 th 8 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:62 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

9 2/10/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Nur Eka 40 th 9 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:53 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P3 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

10 2/13/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Rita 32 th 10 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:46 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

11 2/18/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Santi 24 th 11 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:64 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

12 2/21/2019 BPS Meli Kamelia Ny.Sujarmi 38 th 12 Way mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:63 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P3 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 ASUHAN KEBIDANAN IBU KB 2020

KLIEN TANDA TANGAN

NO TANGGAL
TEMPAT JENIS
ASUHAN KEBIDANAN KET
PELAYANAN NAMA UMUR NO REG ALAMAT PELAYANAN PJ

1 1/3/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Ari Wayati 24 th 1 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:54 kg TD:110/70 mmhg
A : ibu P1 A0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

2 1/4/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Cici 20 th 2 Nibung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB: 64 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

3 1/4/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Sri Lestari 40 th 3 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:65 kg TD:130/80 mmhg
A : ibu P3 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

4 1/5/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Halimah 30 th 4 Pelindung jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:51 kg TD:100/70 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

5 1/8/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Nurbaiti 35 th 5 Negeri agung KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:52 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

6 1/8/2020 BPS Meli Kamelia NY.Eva 20 th 6 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:65 kg TD:110/70 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET
NO TANGGAL PELAYANAN JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
NAMA UMUR NO REG ALAMAT PJ
7 1/11/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Setio Asih 28 th 7 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:52 kg TD:120/70 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

8 1/15/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Siti Munfarida 21 th
8 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:62 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

9 1/17/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Titik 28 th 9 Pelindung Jaya KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:58 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

10 1/21/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Ermawati 28 th 10 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:72 kg TD:110/70 mmhg
A : ibu P3 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

11 1/28/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Wasini 32 th 11 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:54 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

12 1/30/2020 BPS Meli Kamelia Ny.Susanah 25 th 12 Way Mili KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:53 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 ASUHAN KEBIDANAN IBU KB 2016

KLIEN TANDA TANGAN KET

NO TANGGAL
TEMPAT JENIS
ASUHAN KEBIDANAN
PELAYANAN NAMA UMUR NO REG ALAMAT PELAYANAN KLIEN PJ

1 1/4/2016 BPS SRI.P. Ny.Sidem 43 th 9 Gunung Tiga KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:73 kg TD:130/80 mmhg
A : ibu P4 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

2 2/1/2016 BPS SRI.P. Ny.Samini 35 th 2 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB: 66 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

3 3/4/2016 BPS.SRI.P. Ny.Ifana 30 th 3 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:45 kg TD:100/70 mmhg
A : ibu P1 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

4 4/4/2016 BPS SRI.P. Ny.Alfiyah 36 th 4 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:56 kg TD:120/70 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

5 5/3/2016 BPS SRI.P. Ny.Sukiyem 36 th 5 Gunung Tiga KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:62 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

6 6/1/2016 BPS SRI.P. NY.Linda 33 th 6 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:61 kg TD:110/70 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET
NO TANGGAL JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
PELAYANAN NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
4 7/1/2016 BPS SRI.P. Ny.Miyati 28 th 4 Gunung tiga KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:52 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

8 8/2/2016 BPS SRI.P. Ny.Suliyani 35 th 8 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:60 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

9 9/5/2016 BPS SRI.P. Ny.Darinah 37 th 9 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:65 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

10 10/3/2016 BPS SRI.P. Ny.Sekar Wangi 33 th 10 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:62 kg TD:100/70 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

11 11/3/2016 BPS SRI.P. Ny.Tatik 38 th 11 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:74 kg TD:110/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali

12 12/6/2016 BPS SRI.P. Ny.Sundari 34 th 12 Gondang Rejo KB S : ibu mengatakan ingin suntik KB ulang
O : k/u baik, BB:58 kg TD:120/80 mmhg
A : ibu P2 A 0 akseptor KB suntik 3 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 3 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 ASUHAN KEBIDANAN IBU KB

TANGGAL TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET

NO JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
/JAM PELAYANAN
NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
1 KB S : ibu mengatakan ingin berKB
O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A calon akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan penjelasan ttg alkon KB Suntik & efek samping
Meminta informed consent
Memberikan pelayanan KB suntik 1 bln scr IM

2 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal
kembali

3 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal
kembali

4 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal
kembali

5 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal
kembali

6 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal
kembali
 TANGGAL TEMPAT KLIEN TANDA TANGAN KET
NO JENIS PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
/JAM PELAYANAN NAMA UMUR NO REG ALAMAT KLIEN PJ
7 KB S : ibu mengatakan ingin berKB
O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal
kembali

8 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal

kembali

9 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal

kembali

10 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal

tanggal kembali

11 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal

tanggal kembali

12 KB S : ibu mengatakan ingin berKB

O : k/u baik, BB: TD:
A : ibu P A akseptor KB suntik 1 bulanan
P : Memberikan pelayanan KB suntik 1 bulan dan edukasi tanggal

tanggal kembali
 KEGIATAN HARIAN BIDAN
KOMUNITAS/DI LUAR GEDUNG
NO TANGGAL /JAM KEGIATAN
JENIS LOKASI HASIL KEGIATAN

Mengetahui
Kepala/koordinator…………….

………………………..
TTD PJ. KEGIATAN KETERANGAN

……………….,……………………….
Bidan

………………………..