SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. Pendaftaran :

Lulus pada Program Studi :

Alamat :

No. HP :

Jalur Kelulusan : SNMPTN

Saya menyatakan dengan ini akan mematuhi peraturan yang ada di Politeknik Negeri Medan

sebagai calon mahasiswa baru yang sudah registrasi dan apabila saya menyatakan mengundurkan diri,

maka seluruh biaya yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan kepada yang bersangkutan

dengan alasan apapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan,
Mengetahui:
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Meterai
10000