Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Saya, (nama) mahasiswa Fakultas Kedokteran UNSOED ingin mengajak Anda untuk
berpartisipasi dalam pengabdian masyarakat kami dengan tema/judul ………………… yang
akan dilaksanakan oleh tim pengabdian masyarakat yang beranggotakan:
1.
2.

1. Tujuan pengabdian masyarakat

Tujuan kegiatan ini adalah mendapatkan gambaran dan informasi mengenai….

2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam kegiatan ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari pengabdian
masyarakat ini, meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak
akan ada kerugian atau sanksi apa pun yang akan Anda alami akibat penolakan atau
pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau
mengundurkan diri dari kegiatan ini, Anda dapat melakukannya kapan pun.

3. Durasi (lama) pengabdian masyarakat, prosedur pengabdian masyarakat, dan

tanggungjawab partisipan
Prosedur yang akan dilakukan dalam pengabdian masyarakat ini ada beberapa meliputi
menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara dari tim pengabdian masyarakat
kami. Wawancara dan pengambilan data diperlukan waktu kurang lebih 5 hari.

4. Manfaat pengabdian masyarakat

Partisipasi Anda dalam kegiatan ini dapat memberikan manfaat untuk bapak/ibu dan
individu lain berupa informasi mengenai hal-hal yang bisa dilakukan untuk …….

5. Risiko dan ketidaknyamanan

Terkait dengan informasi yang diberikan, tidak ada risiko yang Bapak/Ibu hadapi mengingat
data yang diambil juga bersifat anonim (tanpa nama) atau identitas individu khusus, maka
identitas personal Bapak/Ibu tidak akan mungkin dikenali.

6. Kompensasi
Kami tidak memberikan kompensasi dalam bentuk apapun terhadap informasi yang
diberikan dan waktu yang telah diluangkan oleh Bapak/Ibu.

7. Kerahasiaan
Data yang dikumpulkan dalam bentuk anonim (tanpa nama) sehingga tidak memungkinkan
untuk mengenali data tersebut secara orang per orang.

8. Klarifikasi
 Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur pengabdian masyarakat, atau
membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang pengabdian masyarakat ini,
Anda dapat menghubungi:

Nama Ketua Kelompok

No. Hp
Email

9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari
lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan
kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam pengabdian masyarakat ini.

Tanggal: ……………………………..

Tandatangan Partisipan atau Wali*,

…………………………………….......
(Nama lengkap dengan huruf balok)

*Yang bertandatangan adalah orangtua atau wali dari partisipan:

Nama : ……………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….....
No. telp. : ………………………………………………………………………..

Yang menyampaikan informasi:

………………………………………
(Nama lengkap dengan huruf balok)