Nama : Alhafiz Putra NIK : 1501110101950001 Alamat : Desa Koto Majidin Hilir Pekerjaan : Karyawan Swasta No.Telp/HP : 0812-7205-6720
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak akan meracik obat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan penuh tanggung jawab, apabila kami melanggar/tidak mentaati pernyataan, kami bersedia terkena sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.