Hal : Permohonan Surat Izin Yang terhormat,

Toko Obat Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Kab. Kerinci
di
Semurup

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Alhafiz Putra
No. KTP : 1501110101950001
Alamat : Desa Koto Majidin Hilir
Telepon : 0812-7205-6720
NPWP : 83.649.226.4-333.000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko Obat pada:
Nama Toko Obat : Toko Obat Satria
Alamat : Jl. Gerilya RT 02 Desa Baru Sungai Tutung, Kec. Air Hangat Timur
Telepon : 0812-7205-6720
Desa/ Kelurahan : Baru Sungai Tutung
Kecamatan : Air Hangat Timur
Kabupaten : Kerinci
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Surat pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
b. Foto copy e-KTP pemohon penanggung jawab 1 lembar
c. Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar
d. Foto copy NPWP
e. Foto copy tanda lunas PBB tahun terakhir
f. Foto tempat usaha
g. NIB (Nomor Induk Berusaha)
h. Surat Keterangan Berbadan Sehat
i. Alamat dan denah lokasi tempat usaha
j. Surat keterangan tidak meracik obat
k. Surat perjanjian sewa bangunan
l. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Dengan formulir ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut
ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sungai Penuh, Februari 2022

Pemohon

Materai
Rp. 10.000

Alhafiz Putra