Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Akses terbuka
Mengutip:Trager RJ, Cupler ZA,
Srinivasan R,dkk. Hubungan antara
manipulasi tulang belakang
chiropraktik dan resep gabapentin
pada orang dewasa dengan nyeri
punggung bawah radikuler:
studi kohort retrospektif
menggunakan data AS.BMJ Terbuka
2023;13:e073258. doi:10.1136/
bmjopen-2023-073258
► Sejarah prapublikasi dan
materi tambahan tambahan untuk
makalah ini tersedia online. Untuk
melihat file-file ini,
silakan kunjungi jurnal online
(http://dx.doi.org/10.1136/
bmjopen-2023-073258).
Diterima 28 Februari 2023
Diterima 09 Juli 2023
© Penulis (atau perusahaannya) 2023.
Penggunaan kembali diizinkan
berdasarkan CC BY-NC. Tidak ada
penggunaan kembali secara komersial.
Lihat hak dan izin. Diterbitkan oleh BMJ.
Untuk afiliasi bernomor lihat
akhir artikel.
Korespondensi ke
Dr Robert J Trager;
Robert.Trager@UHhospitals.org
Penelitian asli
Hubungan antara manipulasi tulang
belakang chiropraktik dan gabapentin
resep pada orang dewasa dengan nyeri punggung
bawah radikuler: studi kohort retrospektif
menggunakan data AS
Robert J Trager ,1,2Zachary A Cupler, 3,4Roshini Srinivasan,1
Regina M Casselberry,5Jaime A Perez,5Jeffery A Dusek1
ABSTRAK
KEKUATAN DAN KETERBATASAN STUDI INI
TujuanNyeri punggung bawah radikuler (rLBP) sering kali diobati tanpa
label dengan gabapentin atau oleh ahli kiropraktik yang menggunakan ⇒ Metode penelitian disusun oleh tim interdisipliner
terapi manipulatif tulang belakang kiropraktik (CSMT). Sampai saat ini, dengan tujuan meminimalkan bias.
belum ada penelitian yang meneliti hubungan antara intervensi ini. Kami ⇒ Penelitian ini menggabungkan desain pengguna baru,
berhipotesis bahwa orang dewasa di bawah usia 50 tahun yang menerima
termasuk pasien yang pertama kali didiagnosis nyeri
CSMT untuk rLBP yang baru didiagnosis akan mengurangi kemungkinan
punggung bawah radikuler, untuk membuat kohort
lebih homogen dan sebanding.
menerima resep gabapentin selama 1 tahun masa tindak lanjut.
⇒ Meskipun kami mengontrol beberapa variabel melalui
pencocokan kecenderungan untuk membuat kelompok lebih
DesainStudi kohort retrospektif.
mirip sehubungan dengan kemungkinan menerima resep
PengaturanJaringan AS termasuk rekam medis terkait, klaim medis,
gabapentin, variabel seperti pendapatan dan tingkat
dan klaim farmasi dari >122 juta pasien yang mengunjungi organisasi
keparahan nyeri tidak tersedia atau kurang terwakili dalam
layanan kesehatan besar (TriNetX), yang ditanyakan pada 15 Juni
kumpulan data.
2023, menghasilkan data dari tahun 2017 hingga 2023. PesertaOrang
⇒ Meskipun penelitian ini melibatkan beberapa ribu pasien,
dewasa berusia 18-49 tahun diikutsertakan pada saat diagnosis rLBP
penelitian ini mungkin hanya dapat digeneralisasikan pada
pertama kali terjadi. Pengecualian adalah patologi parah, kondisi
rangkaian layanan kesehatan akademis terpadu yang besar di AS.
tulang belakang lainnya, indikasi gabapentin pada label dan
⇒ Mengingat penelitian ini bersifat observasional dan mungkin masih
kontraindikasi gabapentin. Pencocokan skor kecenderungan
terdapat sisa perancu, maka penelitian ini sebaiknya diulang dengan
mengontrol variabel yang terkait dengan penggunaan gabapentin
menggunakan desain penelitian prospektif.
dan penerimaan obat resep selama tahun sebelumnya.
IntervensiPasien dibagi menjadi CSMT atau kelompok perawatan
medis biasa berdasarkan perawatan yang diterima pada tanggal pengaturan dan dikuatkan oleh studi prospektif untuk
indeks diagnosis rLBP. mengurangi perancu.
Ukuran hasil primer dan sekunderATAU
untuk resep gabapentin.
HasilSetelah pencocokan kecenderungan, terdapat 1.635 pasien per LATAR BELAKANG
kelompok (usia rata-rata 36,3±8,6 tahun, 60% perempuan). Resep Amerika Serikat merupakan negara dengan
gabapentin selama 1 tahun masa tindak lanjut secara signifikan prevalensi nyeri punggung bawah (LBP)
lebih rendah pada kelompok CSMT dibandingkan dengan kelompok berdasarkan standar usia tertinggi di dunia.1Secara
perawatan medis biasa, dengan OR (95% CI) sebesar 0,53 (0,40
keseluruhan, nyeri pinggang dan leher merupakan
hingga 0,71; p<0,0001). Analisis sensitivitas mengungkapkan
penyebab utama pengeluaran biaya pengobatan di
perbedaan awal dalam kejadian kumulatif peresepan; dan tidak ada
AS.2LBP dapat dibagi menjadi beberapa subtipe
perbedaan antar kohort yang signifikan dalam hasil kontrol negatif
menurut patofisiologinya. Nyeri punggung bawah
(pengobatan gastrointestinal) yang menunjukkan kontrol yang
radikuler (rLBP), yang melibatkan lesi akar saraf,
memadai
dianggap sebagai jenis nyeri neuropatik, dan
preferensi perawatan farmakologis. KesimpulanTemuan kami menunjukkan
bahwa orang dewasa AS yang menerima CSMT untuk rLBP yang baru didiagnosis
melibatkan gejala yang menyebar ke ekstremitas
memiliki kemungkinan lebih rendah secara signifikan untuk menerima resep
bawah ipsilateral.3 4Sebaliknya, nyeri sendi non-rLBP
gabapentin selama 1 tahun masa tindak lanjut dibandingkan dengan mereka yang akibat nyeri sendi myofascial, discogenic, sacroiliac,
menerima perawatan medis biasa. Hasilnya mungkin tidak dapat atau zygapophyseal dianggap nosiseptif dan tidak
digeneralisasikan dan harus direplikasi di layanan kesehatan lain selalu menjalar ke ekstremitas bawah.3 4Akibatnya,
subtipe
tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258 1
 Akses terbuka
patofisiologi LBP mempengaruhi pendekatan pengobatan
farmakologisnya.5
Gabapentin adalah obat antikonvulsan dan antiepilepsi,
digunakan sebagai terapi lini pertama untuk beberapa jenis
nyeri neuropatik termasuk neuropati diabetik dan neuralgia
herpetik.6 7Gabapentin dapat meringankan nyeri neuropatik
dengan mengikat subunit saluran kalsium berpintu tegangan,
yang kemudian menghambat pelepasan saraf ektopik.6 7
Mengingat mekanisme kerjanya, gabapentin juga telah
digunakan secara off-label untuk mengobati gejala neuropatik
LBP, yaitu rLBP.5 7
Meskipun gabapentin telah memiliki bukti pendukung dan
persetujuan Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) untuk
digunakan dalam kondisi nyeri neuropatik sejak tahun 1993,8 9
tinjauan sistematis pada tahun 2018 dan 2022 menunjukkan bukti
jelas kurangnya efektivitas rLBP.10 11Selain itu, semakin banyak
bukti mengenai risikonya termasuk penyalahgunaan,
penyalahgunaan, ketergantungan, dan penarikan diri.9Efek
samping yang berpotensi merugikan dari gabapentin termasuk
mengantuk, pusing, ataksia dan kelelahan, serta gejala asthenic
yang baru muncul, terutama pada pasien dengan masalah otot.12
Oleh karena itu, beberapa pedoman praktik klinis tidak
merekomendasikan gabapentin untuk pengobatan LBP atau rLBP,
13termasuk dari American Family Physician (2017).14Bukti yang
mendukung penggunaan gabapentin untuk LBP dianggap tidak
meyakinkan berdasarkan pedoman dari North American Spine
Society (2020),15Inisiatif Perawatan Tulang Belakang Global (2020)
16dan Urusan Veteran/Departemen Pertahanan (2019 dan 2022).17
18Selain itu, resep gabapentin untuk LBP telah digambarkan
sebagai penanda rendahnya nilai perawatan19dan penggunaan
medis yang berlebihan.20
Meskipun kurangnya bukti, dan berbeda dengan rekomendasi
pedoman klinis, gabapentin tetap sering diresepkan untuk LBP.
Sebuah survei terhadap 545 orang dewasa AS (usia rata-rata 52
tahun (kisaran 20–92)) pada tahun 2018 mengungkapkan bahwa
20% pasien yang mengunjungi dokter untuk LBP telah
direkomendasikan gabapentin dalam 12 bulan sebelumnya.21
Sebuah studi cross-sectional yang meneliti lebih dari 230.000
kunjungan pasien rawat jalan di AS antara tahun 2011 dan 2015
menemukan bahwa 99% resep gabapentin ditujukan untuk
indikasi di luar label; yang paling umum adalah kelainan tulang
belakang degeneratif dan masalah punggung lainnya, yang
mencakup 27% resep.22Selain itu, terdapat peningkatan angka
penggunaan resep gabapentin (peningkatan relatif sebesar 440%)
dan penggunaan resep opioid dan gabapentin secara bersamaan
(peningkatan relatif sebesar 344%) di AS antara tahun 2006 dan
2018.23
Chiropractor adalah penyedia pintu masuk di AS yang sering
menangani gangguan tulang belakang.24–26Saat merawat rLBP,
penyedia layanan ini sering menggunakan terapi manipulatif
tulang belakang chiropraktik (CSMT),25perawatan langsung yang
ditujukan pada sendi tulang belakang.27CSMT didukung oleh
tinjauan sistematis28 29dan direkomendasikan oleh pedoman
praktik klinis untuk pengobatan LBP14 15 17dan rLBP.30 31
Meskipun ahli kiropraktik tidak dapat meresepkan
obat seperti gabapentin dalam lingkup praktiknya,24
Penelitian sebelumnya telah menemukan bahwa jenis penyedia layanan awal yang
menangani LBP mempengaruhi kemungkinan terjadinya LBP di kemudian hari
2 tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258
menerima resep obat tertentu.32–34
Studi-studi ini menemukan bahwa pasien yang memulai perawatan
LBP dengan chiropractor dibandingkan dengan penyedia layanan lain
memiliki peluang lebih kecil untuk menerima resep opioid atau
benzodiazepin.33 35 36Namun, sepengetahuan kami, belum ada
penelitian yang mengeksplorasi hubungan antara penerimaan
perawatan chiropraktik versus perawatan medis biasa untuk LBP dan
kemungkinan peresepan gabapentin berikutnya.
Mengingat bahwa gabapentin biasanya diresepkan di luar label
untuk rLBP, bertentangan dengan rekomendasi pedoman
perawatan tulang belakang dan nyeri, penelitian ini meneliti
apakah menjalani CSMT mempengaruhi kemungkinan menerima
resep gabapentin setelah diagnosis rLBP.
Tujuan
Studi ini menguji hubungan antara CSMT versus perawatan medis
biasa dan resep gabapentin berikutnya pada pasien yang baru
didiagnosis dengan rLBP yang diidentifikasi dari database besar di
AS. Kami berhipotesis bahwa orang dewasa yang menerima CSMT
pada tanggal indeks diagnosis rLBP akan mengurangi
kemungkinan menerima resep gabapentin dibandingkan dengan
mereka yang menerima perawatan medis nonchiropraktik biasa
selama 1 tahun masa tindak lanjut.
BAHAN DAN METODE
Desain studi
Penelitian ini menggabungkan desain kohort observasional
retrospektif menggunakan data rekam medis, klaim medis dan
klaim farmasi yang dikumpulkan dan dihubungkan, serta
menerapkan fitur pembanding aktif pengguna baru untuk
meningkatkan komparabilitas kohort dan mengurangi bias.37 38
Protokol apriori untuk penelitian ini telah didaftarkan di Open
Science Framework pada Januari 2023 (https://osf.io/rt6f3).39
Pelaporan naskah kami mematuhi pernyataan Penguatan
Pelaporan Studi Observasional dalam Epidemiologi.40Setelah
tinjauan sejawat di BMJ Open, kami membuat tiga perubahan
pada metode kami pada bulan Juni 2023, di mana kami (1)
menambahkan grafik kejadian kumulatif untuk menggambarkan
waktu peresepan gabapentin, (2) kecenderungan yang
disesuaikan dengan penerimaan obat resep apa pun selama
periode tersebut. tahun sebelum tanggal indeks untuk
memperhitungkan potensi preferensi pasien untuk menerima
perawatan farmakologis dengan lebih baik41dan (3) diperiksa
kemungkinan peresepan obat dengan hasil kontrol negatif42(obat
gastrointestinal apa pun) selama tahun tindak lanjut untuk
mengeksplorasi lebih lanjut potensi preferensi pasien terhadap
perawatan farmakologis, dengan dua perubahan terakhir
menggantikan analisis sensitivitas nilai-E kami sebelumnya.
Karena pedoman praktik dan pola peresepan gabapentin telah
berkembang seiring berjalannya waktu, hanya data dari rentang 5
tahun terakhir yang disertakan (15 Juni 2017 hingga 15 Juni 2023).
Untuk memungkinkan masa tindak lanjut selama 1 tahun bagi
pasien yang disertakan, hanya pasien dengan diagnosis indeks
rLBP hingga 1 tahun sebelum tanggal kueri (15 Juni 2023) yang
dimasukkan (pendaftaran berakhir pada 15 Juni 2022). Untuk
membantu memastikan pasien tidak mangkir, pasien diharuskan
mendapatkan setidaknya satu layanan kesehatan tambahan

Gambar 1 Penggambaran grafis desain ruang belajar. Vertikal
panah mewakili tanggal indeks diagnosis nyeri punggung bawah
radikuler. Jendela penilaian di sebelah kiri panah vertikal mewakili
periode waktu yang terjadi sebelum tanggal ini selama rentang hari
(#,#). Tanda '∞' menunjukkan bahwa rentang waktu diperpanjang
hingga data tersedia per pasien. Jendela yang tumpang tindih dengan
panah vertikal terjadi pada tanggal diagnosis indeks. Jendela tindak
lanjut yang terjadi setelah diagnosis indeks ditandai dengan kotak
hijau. Gambar dibuat oleh Robert Trager menggunakan template
creative commons dari Schneeweissdkk,79menggunakan Microsoft
PowerPoint V.2206. UGD, gawat darurat; IP, rawat inap; rLBP, nyeri
punggung bawah radikuler.
pertemuan apa pun sepanjang tahun setelah tanggal
indeks diagnosis rLBP (Gambar 1).
Pengaturan dan sumber data
Data penelitian bersumber dari jaringan penelitian AS
(TriNetX, Cambridge, Massachusetts, USA),43yang mencakup
data agregat dan tidak teridentifikasi dari rekam medis
elektronik terkait, klaim medis, dan klaim farmasi dari 122 juta
pasien. Jaringan ini mencakup 84 organisasi layanan
kesehatan besar yang berafiliasi secara akademis dan kantor
rawat jalan, rawat inap, dan spesialisnya, yang tetap anonim
sesuai perjanjian penggunaan data. Basis data dicari
menggunakan terminologi standar, seperti kode Klasifikasi
Penyakit Internasional (ICD). Tim TriNetX yang terpusat secara
rutin menilai kumpulan data untuk kelengkapan, kesesuaian,
dan masuk akal.43 44Penelitian sebelumnya memperkirakan
bahwa data pengobatan setidaknya 87% lengkap dalam
kumpulan data TriNetX.45Di Rumah Sakit Universitas, akses ke
jaringan TriNetX dikelola oleh personel Pusat Penelitian Klinis.
Data mengenai karakteristik chiropractor di lokasi
penelitian juga tetap anonim. Namun, ahli kiropraktik di
organisasi layanan kesehatan terpadu biasanya bekerja
di kantor pengobatan fisik dan rehabilitasi atau terapi
fisik, dan memiliki rata-rata 21 tahun pengalaman klinis
dengan lebih dari 6 tahun bekerja di lingkungan
perawatan terpadu.46
tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258
Akses terbuka
Peserta
Kriteria kelayakan
Inklusi
Pasien berusia 18-49 tahun dimasukkan pada tanggal
(indeks) pertama diagnosis rLBP. Hanya pasien dengan
rLBP yang dimasukkan, karena jenis LBP ini sering kali
melibatkan nyeri neuropatik, yang merupakan target
terapi yang disarankan untuk gabapentin.7Periode
washout untuk rLBP diperpanjang sejauh data tersedia
sebelum tanggal indeks diagnosis (yang bervariasi per
pasien), sehingga pasien tidak pernah mencatat diagnosis
rLBP sebelumnya. Definisi penelitian saat ini untuk rLBP
mencakup kode ICD yang menggambarkan linu panggul
dan radikulopati lumbosakral (tabel tambahan online 1).47
Definisi ini tidak mencakup diagnosis terkait degenerasi
diskus, herniasi diskus, dan spondylosis, yang dapat
menyebabkan LBP aksial tanpa radikulopati.48
Nyeri neuropatik lebih sering terjadi pada penderita LBP yang
berhubungan dengan herniasi lumbal dibandingkan dengan
stenosis lumbal, skoliosis, atau spondilolistesis.49Kelompok usia
orang dewasa di bawah 50 tahun dipilih karena rLBP lebih
mungkin disebabkan oleh herniasi lumbal pada pasien pada usia
ini,50–52sementara pasien yang lebih tua lebih mungkin
mengalami stenosis lumbal yang mendasari rLBP.53Berfokus pada
populasi yang lebih sempit dengan rLBP dalam penelitian ini
bertujuan untuk menciptakan kelompok peserta dengan
patofisiologi akut yang lebih homogen, karena kemungkinan nyeri
neuropatik (yaitu, target terapi gabapentin) bervariasi
berdasarkan etiologi LBP.49
Pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan penerimaan
CSMT versus perawatan medis biasa. Kelompok CSMT berperan
sebagai kelompok uji, sedangkan kelompok yang menerima
perawatan medis biasa berperan sebagai pembanding aktif.
Pasien yang menerima CSMT pada tanggal indeks diagnosis rLBP
dimasukkan dalam kelompok CSMT, sementara pasien yang tidak
menerima CSMT pada tanggal diagnosis indeks membentuk
kelompok yang menerima perawatan medis biasa (tabel
tambahan online 2). Di AS, kode pengobatan yang menjelaskan
CSMT digunakan hampir secara eksklusif oleh ahli kiropraktik.54
Perawatan medis biasa didefinisikan untuk tujuan
penelitian ini sebagai salah satu dari berbagai layanan
medis selain CSMT, termasuk terapi fisik, pengobatan dan
prosedur intervensi atau bedah.
Pengecualian
Definisi kasus kami untuk rLBP mengecualikan pasien dengan
patologi serius seperti keganasan, patah tulang, infeksi dan
sindrom cauda equina, sesuai dengan penelitian serupa
sebelumnya (tabel tambahan online 3).32 34 55 56Selain itu,
mereka yang pernah menjalani operasi lumbal, skoliosis,
spondylolisthesis, pleksopati lumbosakral, mielopati,
fibromyalgia, dan multiple sclerosis sebelumnya tidak
diikutsertakan, karena kondisi ini mewakili penyebab
alternatif atau peniru rLBP.57 58dan mungkin memiliki
pendekatan pengobatan yang berbeda sehubungan dengan
perawatan chiropraktik dan resep gabapentin.
Pasien dengan gangguan kejang dan epilepsi, neuropati
diabetik, neuralgia herpetik, dan cedera sumsum tulang belakang
3
 Akses terbuka
secara luas dikecualikan karena ini mewakili indikasi
gabapentin yang disetujui FDA di AS.59 60Demikian pula,
pasien dengan sindrom kaki gelisah dikeluarkan karena
kondisi ini merupakan indikasi yang disetujui FDA untuk
gabapentin enacarbil.59Mereka yang menderita miastenia
gravis dan mioklonus, kondisi yang merupakan
kontraindikasi terhadap resep gabapentin, juga
dikeluarkan.12Semua pengecualian dibuat selama setahun
sebelum tanggal indeks diagnosis rLBP (Gambar 1).
Variabel
Gabapentin
Resep gabapentin terjadi dalam jangka waktu tindak lanjut 1
tahun setelah indeks diagnosis rLBP diperiksa menggunakan kode
RxNorm untuk gabapentin (25 480). Tindak lanjut selama 1 tahun
dipilih untuk memperhitungkan riwayat alami rLBP, yang biasanya
membaik dalam rentang waktu 3 bulan hingga 1 tahun.61 62Selain
itu, tindak lanjut selama 1 tahun memungkinkan perbandingan
dengan data normatif yang menggambarkan frekuensi resep
gabapentin.21
Karena desain penelitian disesuaikan untuk menguji
gabapentin saja, tidak mungkin untuk memeriksa resep
gabapentinoid atau antikonvulsan lain (misalnya pregabalin,
topiramate). Resep pregabalin diperhitungkan dalam model
pencocokan kecenderungan kami; oleh karena itu, hal ini tidak
dapat dicatat sebagai hasil individual. Selain itu, obat
antiepilepsi serupa seperti pregabalin lebih jarang diresepkan
untuk LBP dibandingkan dengan gabapentin.21dan karenanya
mungkin memerlukan ukuran sampel yang lebih besar.
Terakhir, Penjadwalan Zat Terkendali yang berbeda,63
indikasi penggunaan, tindakan pencegahan dan kontraindikasi
akan memerlukan metodologi penelitian yang berbeda untuk
setiap obat.
Potensi perancu
Pencocokan skor kecenderungan digunakan untuk mengurangi
bias37dengan menyeimbangkan karakteristik pasien antara CSMT
dan kelompok perawatan medis biasa yang memiliki hubungan
yang diketahui dengan hasil yang diinginkan, kemungkinan resep
gabapentin (tabel tambahan online 4).64Variabel kunci yang
muncul dalam 365 hari setelah indeks diagnosis rLBP adalah
kecocokan kecenderungan. Kovariat dengan hubungan positif
atau negatif dengan penggunaan atau resep gabapentin63 65–69
atau kondisi yang merupakan indikasi umum penggunaan
gabapentin di luar label59 70dipilih untuk dicocokkan berdasarkan
literatur yang tersedia:
► Penggunaan analgesik adjuvan (positif):66
antiaritmia, antidepresan, benzodiazepin,
kortikosteroid, pelemas otot, inhibitor reuptake
serotonin-norepinefrin, antikonvulsan lainnya (yaitu
topiramate, pregabalin), antidepresan trisiklik.
► Kecemasan, gangguan bipolar dan depresi (positif).67
► Nyeri kronis (positif).66
► Demografi: usia, jenis kelamin dan ras/etnis (positif
atau negatif).65–67 71
► Diabetes (positif).63
► Kunjungan gawat darurat atau rawat inap (negatif).67
► Sakit kepala, termasuk migrain (positif).59 66 69
4 tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258
► Insomnia (positif).67
► Sindrom iritasi usus besar (positif).66 70
► Penggunaan opioid (positif).65 67
► Status merokok, saat ini atau sebelumnya (positif).65
► Faktor penentu sosial: pengangguran, masalah yang
berkaitan dengan keadaan ekonomi (positif).65 66
► Gangguan penggunaan narkoba (positif).63 67
Penelitian ini tidak sepenuhnya mencocokkan kecenderungan
untuk semua penggunaan gabapentin di luar label seperti sistitis
interstisial, rasa panas, cegukan, tremor esensial, batuk kronis
yang sulit disembuhkan, mual dan muntah, serta pruritus.70 72
Bukti menunjukkan bahwa kondisi ini tidak berhubungan secara
independen dengan penggunaan gabapentin68atau merupakan alasan
yang tidak umum untuk meresepkan obat.69
Ukuran studi
Total ukuran sampel yang diperlukan sebanyak 515 pasien
dihitung dengan G*Power (V.3.1.9.7), menggunakan uji z
untuk regresi logistik dan dengan asumsi distribusi normal.
Parameternya termasuk kekuatan 0,95, dua ekor, kesalahan
alfa 0,05 dan OR 0,67 dari penelitian serupa mengenai resep
benzodiazepin dan CSMT untuk rLBP.33Probabilitas hipotesis
alternatif adalah 0,20, mencerminkan frekuensi resep
gabapentin pada pasien LBP pada penelitian sebelumnya.21
Sampel ini tampaknya layak mengingat besarnya populasi
CSMT dalam penelitian serupa kami sebelumnya yang juga
menggunakan jaringan TriNetX.33
Metode statistik
Karakteristik dasar utama yang termasuk dalam pencocokan
kecenderungan dibandingkan menggunakan Pearson χ2uji
variabel kategori dan uji t sampel independen untuk variabel
kontinyu. Pencocokan kecenderungan dilakukan secara real-
time menggunakan perangkat lunak yang dibangun pada
platform tampilan kumpulan data TriNetX. Pencocokan skor
kecenderungan melibatkan pencocokan tetangga terdekat
serakah 1:1 dengan jarak kaliper 0,1 SD gabungan dari logit
skor kecenderungan. Peluang resep gabapentin per kelompok
dihitung dengan membagi jumlah pasien yang menerima
resep dengan jumlah pasien yang tidak menerima resep. OR
untuk resep gabapentin yang terjadi selama 1 tahun masa
tindak lanjut dihitung dengan membagi peluang pada
kelompok CSMT dengan peluang pada kelompok yang
menerima perawatan medis biasa. Kami tidak melakukan
imputasi untuk data yang hilang.
Atas rekomendasi peer reviewer, kami melakukan dua
analisis sensitivitas post hoc. Grafik kejadian kumulatif dengan
CI 95% digunakan untuk menggambarkan waktu peresepan
gabapentin dan memastikan apakah, dan kapan, kurva
kejadian menyimpang dalam kaitannya dengan tanggal
indeks diagnosis rLBP. Kami juga memeriksa kemungkinan
hasil pengendalian negatif42untuk memberikan penanda
ketidakseimbangan sisa antar kelompok dalam preferensi
pasien terhadap menerima perawatan farmakologis. Hal ini
dijelaskan dalam bentuk OR untuk penerimaan obat
gastrointestinal apa pun selama masa tindak lanjut 1 tahun,
dan dihitung menggunakan metode yang sama seperti yang
dijelaskan di atas untuk gabapentin.

Keterlibatan pasien dan masyarakat Tidak
ada keterlibatan pasien atau publik.
HASIL
Peserta
Pasien yang memenuhi syarat diidentifikasi dari 77 organisasi layanan
kesehatan, 10 di antaranya menyertakan CSMT sebagai layanan yang
ditawarkan. Sebelum pencocokan kecenderungan, terdapat 1.635
pasien dalam kelompok CSMT dan 429.778 pasien dalam kelompok
yang menerima perawatan medis biasa. Selama pencocokan
kecenderungan, kelompok perawatan medis biasa yang lebih besar
berkurang ukurannya karena pasien yang tidak cocok dikeluarkan,
menghasilkan 1.635 pasien di setiap kelompok (usia rata-rata 36,3±8,6
tahun, 60% perempuan).
Sebelum pencocokan, ada beberapa perbedaan antar
kelompok (Tabel 1). Misalnya, kelompok CSMT memiliki
persentase pasien berkulit putih dan bukan Hispanik/Latin
yang jauh lebih besar, dan keterwakilan kelompok ras dan
etnis lainnya lebih rendah. Kelompok CSMT memiliki frekuensi
'kecemasan, disosiatif, terkait stres, somatoform dan
gangguan mental nonpsikotik lainnya' yang lebih besar,
gangguan mood dan resep antidepresan, di antara perbedaan
lainnya. Setelah pencocokan, tidak ada variabel yang berbeda
secara signifikan antar kelompok (yaitu, p>0,05 untuk masing-
masing kelompok).
Data deskriptif
Jumlah rata-rata titik data per pasien tergolong tinggi pada kedua
kelompok (CSMT 1433; layanan medis biasa 989). Setelah pencocokan
kecenderungan, frekuensi beberapa variabel demografi yang 'tidak
diketahui' adalah sama di kedua kelompok: ras tidak diketahui (19%),
jenis kelamin tidak diketahui (1%), usia tidak diketahui (0%). Etnis yang
tidak diketahui memiliki kesamaan di kedua kelompok (14% CSMT,
15% perawatan medis biasa). Secara keseluruhan, temuan ini
menunjukkan adanya perbedaan yang tidak signifikan antar kelompok
terkait dengan data yang hilang. Grafik kepadatan skor
kecenderungan menunjukkan bahwa kelompok-kelompok tersebut
serupa setelah pencocokan (gambar tambahan online 1).
Hasil utama
Peresepan gabapentin lebih jarang terjadi pada kelompok CSMT
selama 1 tahun tindak lanjut setelah diagnosis rLBP sebelum dan
sesudah pencocokan kecenderungan. Setelah pencocokan, 4,6%
pasien dalam kelompok CSMT dan 8,3% dalam kelompok
perawatan medis biasa telah menerima resep gabapentin (Meja 2
). Setelah dilakukan pencocokan, peluang pemberian resep
gabapentin selama 1 tahun masa tindak lanjut secara signifikan
lebih rendah pada kelompok CSMT dibandingkan dengan
kelompok yang menerima perawatan medis biasa, dengan OR
(95% CI) sebesar 0,53 (0,40 hingga 0,71; p<0,0001) .
Analisis sensitivitas
Analisis grafik kejadian kumulatif menunjukkan bahwa
kejadian resep gabapentin lebih besar pada kelompok
perawatan medis biasa dibandingkan kelompok CSMT
pada hari ke 0 (Gambar 2). Insiden peresepan gabapentin
tetap lebih tinggi pada kelompok perawatan medis biasa
tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258
Akses terbuka
durasi masa tindak lanjut, dan kurva kejadian serta 95% CI
tidak tumpang tindih selama masa tindak lanjut, hal ini
menunjukkan bahwa kejadian tersebut berbeda secara
signifikan antarkohort secara keseluruhan.
Setelah pencocokan skor kecenderungan, tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam kemungkinan menerima pengobatan
gastrointestinal selama 1 tahun masa tindak lanjut pada
kelompok CSMT dibandingkan dengan kelompok perawatan biasa
(OR 0,89 (0,76-1,04)) dengan insiden 26% (CSMT) dan 28%
(perawatan medis biasa).
DISKUSI
Sepengetahuan kami, penelitian kohort retrospektif ini adalah
yang pertama untuk menguji hubungan antara CSMT dan
kemungkinan peresepan gabapentin pada pasien dengan rLBP
dan mencakup ukuran sampel yang besar dengan lebih dari 1600
pasien per kohort yang sesuai dengan kecenderungan. Temuan
nyata ini mendukung hipotesis kami bahwa orang dewasa yang
awalnya menerima CSMT untuk rLBP telah mengurangi
kemungkinan menerima resep gabapentin selama periode tindak
lanjut 1 tahun. Analisis kejadian kumulatif kami menunjukkan
bahwa sebagian besar perbedaan kemungkinan dalam resep
dapat dikaitkan dengan perawatan yang diterima pada tanggal
diagnosis rLBP, baik secara farmakologis (perawatan medis biasa)
atau non-farmakologis (CSMT). Berdasarkan hasil kontrol negatif,
hasil kami tidak dijelaskan oleh preferensi pasien untuk
menghindari obat resep.
Dalam penelitian sebelumnya berdasarkan data survei tahun 2018,
20% orang dewasa AS (usia rata-rata 52 tahun) yang mengunjungi
dokter untuk LBP pada tahun sebelumnya direkomendasikan
gabapentin.21Sebagai perbandingan, penelitian ini menemukan bahwa
hanya 8% dari kelompok perawatan medis biasa yang menerima resep
gabapentin. Tingkat peresepan gabapentin yang relatif lebih rendah
dalam penelitian kami mungkin disebabkan oleh beberapa perbedaan
dalam desain penelitian seperti: (1) kriteria seleksi kami yang ketat
mengecualikan beberapa kondisi yang berhubungan positif dengan
peresepan gabapentin (misalnya, neuropati diabetik, sindrom kaki
gelisah); (2) desain pengguna baru kami mengarah pada masuknya
pasien yang lebih muda lebih awal dalam perawatan mereka; dan (3)
penelitian kami mengukur resep yang terdokumentasi, bukan
rekomendasi obat berdasarkan ingatan pasien.
Temuan kami serupa dengan penelitian sebelumnya
yang menunjukkan hubungan antara penerimaan awal
CSMT dan penurunan kemungkinan peresepan opioid dan
benzodiazepin.33 35 36Gabapentin, opioid, dan
benzodiazepin juga tidak direkomendasikan oleh beberapa
pedoman praktik klinis untuk LBP/rLBP akut.13
Oleh karena itu, temuan kami menambah bukti yang berkembang
bahwa penerimaan CSMT di awal jalur perawatan untuk LBP/rLBP
yang baru muncul dapat mengarah pada kesesuaian yang lebih
besar dengan pedoman ini sehubungan dengan praktik
peresepan obat.33 35 36Selain itu, temuan kami konsisten dengan
rekomendasi beberapa penulis bahwa pasien dengan LBP/rLBP
harus memulai pengobatan dengan penyedia layanan non-
farmakologis seperti ahli kiropraktik.19 73
5
Akses terbuka

Tabel 1Karakteristik dasar sebelum dan sesudah pencocokan skor kecenderungan

Sebelum mencocokkan Setelah cocok
Medis biasa Medis biasa
Ciri CSMT peduli nilai P CSMT peduli nilai P

N 1635 429 778 1635 1635

Usia 36,3±8,6 36,8±8,2 0,0146 36,3±8,6 36,3±8,6 0,8319
Seks
Perempuan 975 (60%) 245.369 (57%) 0,0383 975 (60%) 977 (60%) 0,9432
Pria 658 (40%) 184 328 (43%) 0,0310 658 (40%) 656 (40%) 0,9431
Balapan

Kulit hitam atau Afrika-Amerika 104 (6%) 67.708 (16%) <0,0001 104 (6%) 106 (6%) 0,8866
Putih 1185 (72%) 251 213 (58%) <0,0001 1185 (72%) 1180 (72%) 0,8451
Asia 24 (1%) 10149 (2%) 0,0175 24 (1%) 22 (1%) 0,7665
Etnis
Hispanik/Latin 45 (3%) 40.549 (9%) <0,0001 45 (3%) 56 (3%) 0,2662
Bukan Hispanik/Latin 1359 (83%) 254 250 (59%) <0,0001 1359 (83%) 1333 (82%) 0,2333
Kondisi
Kecemasan, disosiatif, terkait stres, 329 (20%) 59.655 (14%) <0,0001 329 (20%) 312 (19%) 0,4539
somatoform, dan gangguan mental
non-psikotik lainnya
Gangguan suasana hati 213 (13%) 44.974 (10%) 0,0007 213 (13%) 199 (12%) 0,4607
Sakit kepala 122 (7%) 24.050 (6%) 0,0011 122 (7%) 119 (7%) 0,8409
Nyeri kronis, tidak diklasifikasikan di tempat lain 121 (7%) 88.548 (21%) <0,0001 121 (7%) 108 (7%) 0,3730
Gangguan mental dan perilaku akibat 99 (6%) 46.163 (11%) <0,0001 99 (6%) 92 (6%) 0,6017
penggunaan zat psikoaktif
Migrain 111 (7%) 22.424 (5%) 0,0044 111 (7%) 93 (6%) 0,1931
Ketergantungan nikotin 75 (5%) 38.047 (9%) <0,0001 75 (5%) 67 (4%) 0,4925
Insomnia 44 (3%) 9060 (2%) 0,1016 44 (3%) 42 (3%) 0,8270
Diabetes mellitus 41 (3%) 18.164 (4%) 0,0006 41 (3%) 39 (2%) 0,8209
Sindrom iritasi usus 32 (2%) 4920 (1%) 0,0021 32 (2%) 33 (2%) 0,9003
Masalah terkait ketenagakerjaan dan 10 (1%) 514 (<1%) <0,0001 10 (1%) 10 (1%) 1
pengangguran
Masalah yang berkaitan dengan 10 (1%) 1101 (<1%) 0,0046 10 (1%) 10 (1%) 1
perumahan dan keadaan ekonomi

Kunjungan

Keadaan darurat 234 (14%) 147.581 (34%) <0,0001 234 (14%) 213 (13%) 0,2851
Rawat Inap 137 (8%) 30.848 (7%) <0,0604 137 (8%) 125 (7%) 0,4395
Obat-obatan
Obat-obatan (apa saja) 1142 (70%) 317 385 (74%) 0,0002 1142 (70%) 1140 (70%) 0,9393
Analgesik opioid 257 (16%) 102 128 (24%) <0,0001 257 (16%) 244 (15%) 0,5279
Obat penenang/hipnotik turunan 144 (9%) 49.010 (11%) 0,0010 144 (9%) 124 (8%) 0,2023
benzodiazepin
Antidepresan 326 (20%) 55.737 (13%) <0,0001 326 (20%) 323 (20%) 0,8954
Antiaritmia 75 (5%) 57.859 (13%) <0,0001 75 (5%) 69 (4%) 0,6091
Glukokortikoid 348 (21%) 132.469 (31%) <0,0001 348 (21%) 320 (20%) 0,2246
Relaksan otot rangka 176 (11%) 117.383 (27%) 0,0446 176 (11%) 175 (11%) 0,9549
Pregabalin 10 (1%) 4107 (1%) 0,1533 10 (1%) 10 (1%) 1
topiramate 13 (1%) 5582 (1%) 0,0724 13 (1%) 11 (1%) 0,6820

CMST, terapi manipulatif tulang belakang chiropraktik.

6 tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258


Meja 2Hasil utama sebelum dan sesudah pencocokan skor kecenderungan
Sebelum mencocokkan
CSMT Perawatan medis biasa
n=1635 n=4 29 778
Gabapentin No.(%) 75 (4.6) 43.314 (9.9)
ATAU (95% CI) 0,44 (0,35 hingga 0,55)* (Referensi)
* Menunjukkan nilai p <0,0001.
%, persentase pasien yang menerima resep gabapentin; CSMT, terapi manipulatif tulang belakang chiropraktik; Tidak ada nomor.
Ada beberapa penjelasan potensial mengapa CSMT awal untuk
rLBP dapat dikaitkan dengan pengurangan resep gabapentin.
Pertama, meskipun ahli kiropraktik di AS adalah penyedia pintu
masuk, mereka tidak meresepkan obat, termasuk gabapentin.
Oleh karena itu, mereka tidak dihadapkan pada tekanan atau
bahkan pilihan untuk meresepkan obat untuk mengatasi rasa
sakit. Selain itu, rLBP umumnya memiliki prognosis yang baik,
dengan sebagian besar pasien membaik dalam 1 tahun.61 62
Oleh karena itu, kami menduga bahwa pasien yang awalnya mengunjungi
chiropractor untuk melakukan rLBP (1) dapat membaik dengan CSMT, (2)
membaik melalui riwayat alami rLBP yang menguntungkan, atau (3)
memasuki jalur perawatan non-farmakologis daripada mengunjungi
penyedia layanan kesehatan yang memiliki resep obat. sebagai bagian dari
ruang lingkup praktik mereka, dan dengan demikian lebih mungkin untuk
meresepkan gabapentin.
Mengingat uji coba terkontrol secara acak sebelumnya telah
menemukan bahwa CSMT efektif dalam mengurangi LBP74dan
rLBP,75 76masih ada kemungkinan bahwa pereda nyeri yang
diberikan oleh CSMT menyebabkan penurunan resep
gabapentin. Namun, kami tidak mengetahui adanya penelitian
yang meneliti resep gabapentin bersama dengan penanda
nyeri dan/atau kecacatan yang dapat lebih mendukung
hipotesis ini. Oleh karena itu, uji klinis pragmatis di masa
depan dapat menguji potensi interaksi antara pereda nyeri
dan kemungkinan resep gabapentin di antara pasien yang
diacak untuk memasuki jalur chiropraktik atau perawatan
medis untuk rLBP yang baru muncul.
Gambar 2 Grafik kejadian kumulatif. Tanda terima dari
resep gabapentin dalam kelompok terapi manipulatif tulang belakang
chiropraktik (CSMT; oranye) dibandingkan kelompok perawatan medis
biasa (biru) diilustrasikan selama jangka waktu tindak lanjut 1 tahun (365
hari). Daerah yang diarsir menunjukkan 95% CI. CSMT, terapi manipulatif
tulang belakang chiropraktik.
tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258
Akses terbuka
Setelah cocok
CSMT Perawatan medis biasa
n=1635 n=1635
75 (4.6) 136 (8.3)
0,53 (0,40 hingga 0,71)* (Referensi)
Pengurangan risiko absolut peresepan gabapentin selama 1 tahun
masa tindak lanjut relatif kecil pada penelitian ini (4%). Namun, kami
tidak dapat mengesampingkan efek penting secara klinis mengingat
potensi risiko penyalahgunaan, penyalahgunaan, ketergantungan,
penarikan diri9dan kejadian buruk12terkait dengan penggunaan
gabapentin. Satu penelitian sebelumnya menemukan bahwa pasien
yang menerima CSMT untuk LBP telah secara signifikan mengurangi
kemungkinan terjadinya reaksi obat yang merugikan (OR sebesar
0,49),77menunjukkan bahwa pengurangan resep obat yang digunakan
untuk mengobati rasa sakit dapat mengurangi efek samping. Namun,
kami tidak dapat memeriksa kemungkinan efek samping potensial
terkait gabapentin dalam penelitian kami dengan
mempertimbangkan: (1) kami memiliki ukuran sampel yang terbatas
untuk mengevaluasi hasil ini, (2) populasi penelitian kami sangat
dipilih, melalui pengecualian atau pengendalian. kondisi komorbiditas
dan potensi interaksi obat dan (3) data mengenai dosis gabapentin
tidak tersedia. Sebuah penelitian lanjutan, jika didukung dengan
rentang data yang lebih besar dan data mengenai dosis, dapat
memeriksa penanda yang berkaitan dengan signifikansi klinis dengan
lebih baik (misalnya, efek samping).
Studi kohort retrospektif serupa harus dilakukan untuk
mengeksplorasi lebih lanjut hubungan antara CSMT dan resep
gabapentin dengan menggunakan kumpulan data besar lainnya
yang mungkin mencakup populasi pasien yang berbeda
(misalnya, Medicare, Medicaid) atau pengaturan layanan
kesehatan (misalnya, Administrasi Kesehatan Veteran, praktik
swasta, atau penelitian berbasis praktik. jaringan). Hasil yang
serupa dengan penelitian ini kemudian akan membenarkan
penelitian prospektif, seperti uji coba terkontrol secara acak,
untuk mengurangi sisa sumber perancu. Uji coba prospektif juga
akan memungkinkan hasil kesehatan terkait seperti perubahan
kualitas hidup terkait kesehatan, tingkat keparahan nyeri, faktor
penentu sosial tambahan, dan biaya langsung atau tidak
langsung terkait LBP untuk diperiksa secara bersamaan.
Keterbatasan
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, mungkin
terdapat perancu yang tidak terukur. Meskipun kami berupaya
mengendalikan variabel sosio-ekonomi yang berkaitan dengan
pendapatan dan tingkat pendidikan, variabel-variabel ini mungkin
tidak cukup terwakili dalam kumpulan data TriNetX. Variabel lain
yang mungkin mempengaruhi resep gabapentin, seperti lokasi
geografis,65tingkat keparahan nyeri dan kecacatan terkait LBP,
tidak tersedia dalam kumpulan data.
7
 Akses terbuka
Kedua, pasien dapat salah diklasifikasikan. Karena
penelitian ini mencakup data yang berasal dari rekam medis,
diagnosis atau penyakit penyerta mungkin hilang, ketinggalan
jaman, atau salah. Metrik mengenai kelengkapan data tidak
tersedia untuk beberapa variabel. Kueri kami tidak dapat
divalidasi berdasarkan tinjauan grafik standar karena data
tidak teridentifikasi dan dikumpulkan dari beberapa sumber.
Ketiga, kelayakan pasien dapat berubah selama masa
tindak lanjut. Misalnya, pasien mungkin mendapat diagnosis
neuropati diabetik setelah diagnosis rLBP, yang tidak
ditemukan pada awal. Meskipun hal ini tidak dapat
sepenuhnya dicegah, kami meminimalkan potensi perbedaan
antar kelompok dalam mengubah kelayakan dengan
menggunakan pencocokan skor kecenderungan pada awal
(misalnya, pencocokan untuk diabetes melitus).
Keempat, kami tidak dapat membandingkan tarif peresepan
gabapentin berdasarkan jenis penyedia awal karena kumpulan
data TriNetX tidak mengkatalogkan kode penyedia. Karena tarif
peresepan gabapentin mungkin berbeda antar tipe penyedia
layanan,65informasi ini akan memungkinkan dilakukannya analisis
yang lebih mendalam. Selain itu, berdasarkan literatur
sebelumnya mengenai opioid,19 34 36Ada kemungkinan bahwa
memulai perawatan rLBP dengan penyedia layanan non-
farmakologis (yaitu ahli terapi fisik, ahli akupunktur, kiropraktik)
juga akan mengurangi peresepan gabapentin.
Kelima, penelitian ini tidak memasukkan faktor non-klinis
seperti tekanan untuk meresepkan obat pereda nyeri,
ekspektasi pasien, atau kekhawatiran penyedia layanan
mengenai survei kepuasan pasien, yang dapat memengaruhi
kemungkinan peresepan gabapentin.78
Keenam, penelitian ini tidak meneliti penanda penyalahgunaan
gabapentin, penyalahgunaan atau penggunaan terlarang, yang tidak
dicatat secara memadai dalam kumpulan data. Namun, strategi kami dalam
mencocokkan kecenderungan gangguan penyalahgunaan napza bertujuan
untuk meminimalkan perancu terkait kemungkinan ini.
Ketujuh, peresepan gabapentin bersifat sementara namun tidak
secara deterministik terkait dengan diagnosis rLBP; oleh karena itu,
masih ada kemungkinan bahwa resep mereka mungkin ditujukan
untuk kondisi lain. Kemungkinan ini diminimalkan dengan strategi
kami untuk mengecualikan pasien dengan potensi indikasi gabapentin
pada label (misalnya, gangguan kejang, neuropati diabetik), dan
memperhitungkan pasien dengan potensi penggunaan gabapentin di
luar label melalui pengecualian (misalnya, fibromyalgia)59 70atau
pencocokan kecenderungan (misalnya, kecemasan, sindrom iritasi
usus besar).66 70
Yang terakhir, hasil studi mungkin hanya dapat digeneralisasikan
untuk organisasi layanan kesehatan akademis yang besar dan
mungkin tidak berlaku untuk tempat praktik swasta yang lebih kecil.
Lebih lanjut, hasil penelitian mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke
layanan kesehatan di luar AS, yang mungkin memiliki status hukum
dan rekomendasi pedoman yang bervariasi mengenai resep
gabapentin untuk rLBP.
KESIMPULAN
Studi kohort retrospektif besar ini menemukan bahwa orang dewasa
yang menerima CSMT untuk diagnosis baru rLBP telah secara
signifikan mengurangi kemungkinan menerima gabapentin.
8 tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258
resep selama 1 tahun masa tindak lanjut dibandingkan
dengan mereka yang menerima perawatan medis biasa.
Menurut analisis sensitivitas kami, perbedaan kejadian
penggunaan resep sebagian besar disebabkan oleh jenis
perawatan yang diterima pada tanggal indeks diagnosis rLBP,
dan tidak dijelaskan oleh preferensi pasien dalam kohort
CSMT untuk menghindari obat resep. Temuan ini konsisten
dengan pengaruh potensial CSMT dini pada jalur perawatan
rLBP pasien dalam menghindari obat resep tertentu. Namun,
temuan kami mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke
lingkungan praktik yang lebih kecil atau negara lain dan harus
direplikasi dan dikuatkan oleh penelitian prospektif untuk
mengurangi sisa sumber perancu.
Afiliasi penulis
1Connor Whole Health, Rumah Sakit Universitas Cleveland Medical Center, Cleveland, Ohio,
AS
2Sekolah Tinggi Chiropraktik, Universitas Logan, Chesterfield, Missouri, AS
3Pengobatan Fisik & Layanan Rehabilitasi, Sistem Perawatan Kesehatan Butler VA, Butler,
Pennsylvania, AS
4Institut Pendidikan Penelitian Klinis, Fakultas Kedokteran Universitas
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, AS
5Pusat Penelitian Klinis, Rumah Sakit Universitas Cleveland Medical Center, Cleveland,
Ohio, AS
Ucapan Terima KasihPublikasi ini dimungkinkan melalui dukungan Pusat
Penelitian Klinis Rumah Sakit Universitas Cleveland Medical Center (UHCMC)
dan Case Western Reserve University Clinical and Translational Science
Collaborative (CTSC) 4UL1TR000439. Isinya sepenuhnya merupakan tanggung
jawab penulis dan tidak mewakili pandangan resmi UHMCC atau National
Institutes of Health.
KontributorRJT, ZAC, RS, RMC, JAP dan JAD menyusun dan merancang protokol dan metodologi
penelitian. RMC dan JAP secara langsung mengakses perangkat lunak penelitian dan kumpulan
data serta melakukan pengumpulan data. RJT, ZAC, JAP dan JAD secara formal menganalisis dan
menafsirkan data. JAD memberikan supervisi dan pendampingan. RJT menyusun naskah awal,
sementara semua penulis berkontribusi, merevisi secara kritis, dan menyetujui naskah akhir. RJT
adalah penjamin penelitian.
PendanaanPara penulis belum menyatakan hibah khusus untuk penelitian ini dari lembaga
pendanaan mana pun di sektor publik, komersial, atau nirlaba.
PenafianPandangan yang dikemukakan adalah milik penulis dan tidak
mencerminkan kebijakan atau posisi resmi Departemen Urusan Veteran AS
atau Pemerintah AS.
Kepentingan yang bersaingRJT melaporkan dia telah menerima royalti sebagai penulis dua teks
tentang topik linu panggul.
Keterlibatan pasien dan masyarakatPasien dan/atau masyarakat tidak dilibatkan dalam
perancangan, pelaksanaan, pelaporan, atau rencana penyebaran penelitian ini.
Persetujuan pasien untuk publikasiTak dapat diterapkan.
Persetujuan etikaPenelitian ini dinyatakan Bukan Penelitian Subjek Manusia
oleh Dewan Peninjau Institusi Rumah Sakit Universitas (Cleveland, Ohio, AS,
STUDY20221445).
Asal dan tinjauan sejawatTidak ditugaskan; ditinjau oleh rekan sejawat secara eksternal.
Pernyataan ketersediaan dataData dapat diperoleh dari pihak ketiga dan tidak tersedia untuk
umum. Data diperoleh sesuai dengan perjanjian penggunaan dengan jaringan TriNetX yang
tidak mengizinkan pelepasan atau pembagian. Individu yang tertarik untuk mendapatkan akses
ke jaringan ini harus menghubungi TriNetX (https://www.trinetx.com/).
Materi tambahanKonten ini disediakan oleh penulis. Ini belum diperiksa oleh BMJ Publishing
Group Limited (BMJ) dan mungkin belum melalui tinjauan sejawat. Setiap pendapat atau
rekomendasi yang dibahas adalah sepenuhnya milik penulis dan tidak didukung oleh BMJ. BMJ
menafikan semua kewajiban dan tanggung jawab yang timbul dari ketergantungan apa pun
pada konten. Apabila konten mencakup materi terjemahan, BMJ tidak menjamin keakuratan
dan keandalan terjemahan (termasuk namun tidak terbatas pada peraturan setempat,
pedoman klinis, terminologi, nama obat dan dosis obat), dan tidak bertanggung jawab atas
kesalahan dan/atau kesalahan apa pun. kelalaian yang timbul dari penerjemahan dan adaptasi
atau lainnya.

Akses terbukaIni adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan sesuai dengan lisensi Creative
Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), yang mengizinkan orang lain untuk
mendistribusikan, me-remix, mengadaptasi, membangun karya ini secara non-komersial, dan
melisensikan karya turunannya di berbagai bidang. ketentuan, asalkan karya asli dikutip dengan benar,
kredit yang sesuai diberikan, setiap perubahan yang dilakukan ditunjukkan, dan penggunaannya non-
komersial. Lihat: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
iD ORCID
Robert J Tragerhttp://orcid.org/0000-0002-4714-1076
Zachary A Cuplerhttp://orcid.org/0000-0001-5537-9810
REFERENSI
1 Chen S, Chen M, Wu X,dkk. Beban nyeri pinggang global, regional dan
nasional 1990–2019: analisis sistematis dari Studi Beban Penyakit Global
2019.Terjemahan J Orthop2022;32:49–58. Dieleman JL, Cao J, Chapin A,
2 dkk. Pengeluaran layanan kesehatan AS menurut pembayar dan kondisi
kesehatan, 1996-2016.JAMA2020;323:863–84. Vining RD, Minkalis AL,
3 Shannon ZK,dkk. Pengembangan daftar periksa diagnostik praktis
berbasis bukti dan pemeriksaan klinis yang sesuai untuk nyeri pinggang.
J Fisiol Manipulatif Ada 2019;42:665–76.
4 Vulfsons S, Bar N, Eisenberg E. Sakit punggung dengan nyeri kaki.Curr
Sakit Kepala Rep2017;21:32.
5 Morlion B. Farmakoterapi nyeri punggung bawah: menargetkan
komponen nyeri nosiseptif dan neuropatik.Opini Saat Ini Med Res
2011;27:11–33.
6 Kukkar A, Bali A, Singh N,dkk. Implikasi dan mekanisme kerja
gabapentin pada nyeri neuropatik.Arch Pharm Res
2013;36:237–51.
7 Rosenquist RW. Gabapentin.J Am Acad Bedah Ortopedi
2002;10:153–6.
8 Mellegers MA, Furlan AD, Mailis A. Gabapentin untuk nyeri neuropatik:
tinjauan sistematis literatur terkontrol dan tidak terkontrol.Klinik J Sakit
2001;17:284–95.
9 Evoy KE, Sadrameli S, Contreras J,dkk. Penyalahgunaan dan
penyalahgunaan pregabalin dan gabapentin: pembaruan tinjauan
sistematis.Narkoba 2021;81:615–7.
10 Giménez-Campos MS, Pimenta-Fermisson-Ramos P, Díaz-
Cambronero JI,dkk. Tinjauan sistematis dan meta-analisis efektivitas
dan efek samping gabapentin dan pregabalin untuk nyeri linu
panggul.Aten Primaria2022;54:102144.
11 Enke O, HA Baru, CH Baru,dkk. Antikonvulsan dalam pengobatan nyeri
punggung bawah dan nyeri radikuler lumbal: tinjauan sistematis dan
meta-analisis.CMAJ2018;190:E786–93.
12 Quintero GC. Tinjau tentang penyalahgunaan gabapentin, interaksi,
kontraindikasi dan efek samping.J Exp Farmakol2017;9:13–21. Harga MR, Cupler
13 ZA, Hawk C,dkk. Tinjauan sistematis terhadap pedoman obat yang
direkomendasikan yang diresepkan untuk pengobatan nyeri punggung bawah.
Terapi Manusia Chiropr2022;30:26.
14 Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM,dkk. Perawatan noninvasif untuk
nyeri pinggang akut, subakut, dan kronis: pedoman praktik klinis
dari American College of Physicians.Ann Magang Med
2017;166:514–30.
15 Kreiner DS, Matz P, Bono CM,dkk. Tinjauan ringkasan pedoman: pedoman
klinis berbasis bukti untuk diagnosis dan pengobatan nyeri punggung
bawah.Tulang belakang J2020;20:998–1024.
16 Chou R, Côté P, Randhawa K,dkk. Inisiatif perawatan tulang belakang global:
menerapkan pedoman berbasis bukti mengenai pengelolaan nyeri punggung dan
leher non-invasif pada komunitas berpenghasilan rendah dan menengah.Tulang
Belakang Eur J2018;27:851–60.
17 Pangarkar SS, Kang DG, Sandbrink F,dkk. Pedoman praktik klinis VA/Dod:
diagnosis dan pengobatan nyeri punggung bawah.J Gen Magang Med
2019;34:2620–9.
18 Departemen Urusan Veteran / Departemen Pertahanan / ASPedoman
praktik klinis VA/DOD untuk diagnosis dan pengobatan nyeri punggung
bawah. Kantor Percetakan Pemerintah, 2022.
19 Buchbinder R, Underwood M, Hartvigsen J,dkk. Seruan tindakan seri lancet untuk
mengurangi perawatan bernilai rendah untuk nyeri punggung bawah: sebuah
pembaruan. Nyeri2020;161 Tambahan 1:S57–64.
20 Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER,dkk. Pembaruan tentang penggunaan medis yang
berlebihan. Med Magang JAMA2019;179:240–6.
21 Goertz CM, CR Panjang, C Inggris,dkk. Rekomendasi dan kepatuhan pengobatan dokter
yang dilaporkan oleh pasien di antara orang dewasa AS dengan nyeri punggung
bawah.J Alternatif Komplemen Med2021;27:S99–105. Costales B, Brown JD, Goodin AJ.
22 Penggunaan gabapentin off-label rawat jalan Pdg46 dari tahun 2011 hingga 2015 di
kalangan orang dewasa Amerika Serikat.Nilai dalam Kesehatan2020;23:S137.
tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258
Akses terbuka
23 Peet ED, Dana B, Sheng TA,dkk. Tren resep opioid dan
gabapentin secara bersamaan di AS, 2006 hingga 2018. Med
Magang JAMA2023;183:162–4.
24 Chang M. Lingkup praktik chiropraktik di Amerika Serikat: survei cross-
sectional.J Fisiol Manipulatif Ada2014;37:363–76. Beliveau PJH, Wong JJ,
25 Sutton DA,dkk. Profesi chiropraktik: tinjauan menyeluruh terhadap tingkat
pemanfaatan, alasan mencari perawatan, profil pasien, dan perawatan yang
diberikan.Terapi Manusia Chiropr2017;25:35. Himelfarb I, Hyland J, Ouzts N,
26 dkk.Dewan penguji chiropraktik nasional: analisis praktik chiropraktik 2020.
NBCE, 2020. Hurwitz EL. Epidemiologi: pemanfaatan manipulasi tulang
27 belakang.J Elektromyogr Kinesiol2012;22:648–54.
28 Lewis RA, Williams NH, Sutton AJ,dkk. Efektivitas klinis komparatif dari
strategi manajemen untuk linu panggul: tinjauan sistematis dan meta-
analisis jaringan.Tulang belakang J2015;15:1461–77. Rubinstein SM, de
29 Zoete A, van Middelkoop M,dkk. Manfaat dan bahaya terapi manipulatif
tulang belakang untuk pengobatan nyeri punggung bawah kronis:
tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak.
BMJ2019;364:l689.
30 Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L,dkk. Pusat pengetahuan layanan
kesehatan Belgia, KCE, melaporkan 287Cs: nyeri punggung bawah dan nyeri
radikuler: penilaian dan manajemen. 2017.
31 Bernstein IA, Malik Q, Carville S,dkk. Nyeri punggung bawah dan linu
panggul: ringkasan panduan NICE.BMJ2017;356:i6748.
32 Fritz JM, Kim J, Dorius J. Pentingnya jenis penyedia layanan untuk memulai
perawatan kesehatan untuk episode baru nyeri pinggang: hubungan dengan
pemanfaatan dan biaya di masa depan.Praktek Klinik J Eval2016;22:247–52. Trager
33 RJ, Cupler ZA, DeLano KJ,dkk. Hubungan antara terapi manipulatif tulang
belakang chiropraktik dan resep benzodiazepin pada pasien dengan nyeri
punggung bawah radikuler: studi kohort retrospektif menggunakan data dunia
nyata dari AS.BMJ Terbuka 2022;12:e058769.
34 Kazis LE, Ameli O, Rothendler J,dkk. Studi retrospektif observasional dari
Asosiasi Penyedia Layanan Kesehatan awal untuk nyeri pinggang baru
dengan penggunaan opioid dini dan jangka panjang.BMJ Terbuka
2019;9:e028633.
35 Corcoran KL, Bastian LA, Gunderson CG,dkk. Hubungan antara penggunaan
chiropraktik dan penerimaan opioid di antara pasien dengan nyeri tulang
belakang: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Obat Sakit2020;21:e139–45.
36 Harwood KJ, Pines JM, Andrilla CHA,dkk. Pendekatan inklusi sisa dua tahap untuk
memperkirakan pengaruh penyedia layanan awal terhadap pemanfaatan layanan
kesehatan dan biaya untuk nyeri pinggang di AS.Res Pelayanan Kesehatan BMC
2022;22:694.
37 Gokhale M, Stürmer T, Buse JB. Bukti dunia nyata: masalahnya ada pada
detailnya.Diabetologi2020;63:1694–705.
38 Franklin JM, Schneeweiss S. Kapan dan bagaimana analisis data dunia
nyata dapat menggantikan uji coba terkontrol secara acak.Klinik Farmakol
Ada2017;102:924–33.
39 Trager RJ, Daniels CJ, Perez JA,dkk. Hubungan antara manipulasi tulang
belakang chiropraktik dan diskektomi lumbal pada orang dewasa dengan
herniasi lumbal dan Radikulopati: studi kohort retrospektif menggunakan
data Amerika Serikat.BMJ Terbuka2022;12:e068262. von Elm E, Altman DG,
40 Egger M,dkk. Pernyataan penguatan pelaporan studi observasional dalam
epidemiologi (STROBE): pedoman untuk melaporkan studi observasional.
Ann Magang Med2007;147:573–7.
41 Sharma R, Haas M, Stano M. Sikap pasien, asuransi, dan faktor penentu
rujukan mandiri lainnya ke dokter medis dan chiropraktik. Am J Kesehatan
Masyarakat2003;93:2111–7.
42 Lipsitch M, Tchetgen Tchetgen E, Cohen T. Kontrol negatif: alat
untuk mendeteksi perancu dan bias dalam studi observasional.
Epidemiologi2010;21:383–8.
43 Topaloglu U, Palchuk MB. Menggunakan jaringan gabungan data dunia nyata
untuk mengoptimalkan operasi uji klinis.Informasi Kanker JCO Clin 2018;2:1–
10.
44 Pfaff ER, Girvin AT, Gabriel DL,dkk. Sinergi antara pendekatan
terpusat dan gabungan terhadap kualitas data: laporan dari kohort
National COVID.J Am Med Informasikan Assoc 2022;29:609–18.
45 Evans L, London JW, Palchuk MB. Menilai kelengkapan data
pengobatan di dunia nyata.J Informasi Biomed2021;119:103847.
46 Salsbury SA, Goertz CM, Twist EJ,dkk. Integrasi dokter chiropraktik ke
fasilitas pelayanan kesehatan sektor swasta di Amerika Serikat:
survei deskriptif.J Fisiol Manipulatif Ada 2018;41:149–55.
47 Stynes S, Konstantinou K, Dunn KM. Klasifikasi pasien dengan nyeri kaki
terkait punggung bawah: tinjauan sistematis.Gangguan Muskuloskelet
BMC2016;17:226.
48 Suri P, Boyko EJ, Goldberg J,dkk. Hubungan longitudinal antara
temuan MRI tulang belakang lumbal dan nyeri pinggang kronis
atau gejala radikuler: analisis retrospektif data dari
9
Akses terbuka
penilaian longitudinal pencitraan dan kecacatan punggung (LAIDBACK).
Gangguan Muskuloskelet BMC2014;15:152. Orita S, Yamashita T, Ohtori S,dkk.
49 Prevalensi dan lokasi nyeri neuropatik pada kelainan tulang belakang lumbal:
analisis terhadap 1804 pasien berturut-turut dengan nyeri punggung bawah
primer.Tulang Belakang (Phila Pa 1976)2016;41:1224–31.
50 Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R,dkk. Karakteristik pasien dengan
nyeri pinggang dan kaki yang mencari pengobatan di layanan primer:
hasil dasar dari studi kohort ATLAS.Gangguan Muskuloskelet BMC
2015;16:332.
51 Hernández CP, Sánchez N, Navarro-Siguero A,dkk. Apa penyebab linu
panggul dan nyeri radikuler? Dalam: Laroche F, Perrot S, eds.Mengelola
nyeri linu panggul dan radikuler dalam praktik perawatan primer.
Springer Kesehatan Ltd, 2013: 17–31.
52 Jönsson B, Strömqvist B. Pengaruh usia terhadap gejala dan tanda herniasi
lumbal.Tulang Belakang Eur J1995;4:202–5. Miyakoshi N, Hongo M, Kasukawa Y,
53 dkk. Prevalensi, keselarasan tulang belakang, dan mobilitas stenosis tulang
belakang lumbal dengan atau tanpa nyeri punggung bawah kronis: studi yang
dilakukan di komunitas.Obati Sakit Res 2011;2011:340629.
54 Whedon JM, Haldeman S, Petersen CL,dkk. Tren temporal dan variasi
geografis dalam pasokan dokter yang memberikan manipulasi tulang
belakang kepada penerima manfaat medicare: studi serial cross-
sectional.J Fisiol Manipulatif Ada2021;44:177–85. Cherkin DC, Deyo RA,
55 Volinn E,dkk. Penggunaan klasifikasi penyakit Internasional (ICD-9-CM)
untuk mengidentifikasi rawat inap untuk masalah punggung bawah
mekanis dalam database administratif.Tulang belakang 1992;17:817–25.
56 Chu EC-P, Trager RJ. Prevalensi patologi serius di antara orang dewasa dengan
nyeri punggung bawah yang datang untuk perawatan chiropraktik: tinjauan
grafik retrospektif dari klinik terpadu di Hong Kong.Med Sci Monit
2022;28:e938042.
57 Urits I, Burshtein A, Sharma M,dkk. Nyeri punggung bawah, tinjauan
komprehensif: patofisiologi, diagnosis, dan pengobatan. Curr Sakit
Kepala Rep2019;23:23.
58 Louw J. Diagnosis banding nyeri kaki neurogenik dan nyeri alih.
Jurnal Ortopedi SA2014;13:52–6.
59 Wallach JD, Ross J. Penggunaan di luar label, dan pelajaran untuk upaya
evaluasi pascapemasaran.JAMA2018;319:776–8.
60 Goodman CW, Brett AS. Gambaran klinis penggunaan obat gabapentinoid
di luar label.Med Magang JAMA2019;179:695–701. Haugen AJ, Grøvle L,
61 Brox JI,dkk. Perkiraan keberhasilan pada pasien dengan linu panggul
akibat herniasi lumbal bergantung pada ukuran hasil.Tulang Belakang Eur
J2011;20:1669–75.
62 Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Knottnerus JA. Memprediksi hasil
linu panggul pada tindak lanjut jangka pendek.Br J Jenderal Praktek
2002;52:119–23.
63 Pauly NJ, Delcher C, Slavova S,dkk. Tren peresepan gabapentin pada populasi
orang dewasa AS yang diasuransikan secara komersial, 2009-2016.Farmasi
Spesifikasi J Manag Care2020;26:246–52.
10
64 Bergstra SA, Sepriano A, Ramiro S,dkk. Tiga tips praktis dan panduan
praktis untuk meningkatkan model skor kecenderungan Anda.RMD
Terbuka 2019;5:e000953.
65 Zhou L, Bhattacharjee S, Kwoh CK,dkk. Tren, karakteristik pasien dan pemberi resep
dalam penggunaan gabapentinoid dalam sampel kunjungan perawatan rawat jalan di
Amerika Serikat dari tahun 2003 hingga 2016.J Klinik Med 2019;9:83.
66 Zhao D, Baek J, Hume AL,dkk. Variasi geografis dalam penggunaan
gabapentinoid dan opioid untuk nyeri pada populasi orang dewasa yang
diasuransikan secara komersial di Amerika Serikat.J Sakit Res2022;15:443–54.
67 Peckham AM, Evoy KE, Covvey JR,dkk. Prediktor penggunaan gabapentin secara
berlebihan dengan atau tanpa opioid pada populasi AS yang diasuransikan
secara komersial.Farmakoterapi2018;38:436–43. Zhao D, Nunes AP, Baek J,dkk.
68 Algoritme untuk mengidentifikasi penyalahgunaan dan/atau penyalahgunaan
gabapentin dalam data klaim administratif.Narkoba Alkohol Tergantung
2022;235:109429.
69 Hamer AM, Haxby DG, McFarland BH,dkk. Penggunaan Gabapentin
pada populasi medicaid yang dikelola.Farmasi J Manag Care
2002;8:266–71.
70 Yasaei R, Katta S, Saadabadi A. Gabapentin. Di dalam:StatPearls.
Penerbitan StatPearls, 2022.
71 Ibiloye EA, Barner JC, Lawson KA,dkk. Prevalensi dan faktor yang terkait
dengan penggunaan dan penyalahgunaan gabapentinoid di kalangan
penerima Texas Medicaid.Investigasi Narkoba Klinik2021;41:245–53. Yan PZ,
72 Butler PM, Kurowski D,dkk. Selain nyeri neuropatik: penggunaan gabapentin
pada nyeri kanker dan nyeri perioperatif.Klinik J Sakit 2014;30:613–29.
73 George SZ, Goertz C, Hastings SN,dkk. Mengubah pemberian perawatan nyeri
pinggang di Amerika Serikat.Nyeri2020;161:2667–73. Hurwitz EL, Morgenstern H,
74 Kominski GF,dkk. Percobaan acak chiropraktik dan perawatan medis untuk pasien
dengan nyeri punggung bawah: hasil tindak lanjut selama delapan belas bulan
dari studi nyeri pinggang UCLA.Tulang Belakang (Phila Pa 1976)2006;31:611–21.
75 Santilli V, Beghi E, Finucci S. Manipulasi kiropraktik dalam pengobatan
nyeri punggung akut dan linu panggul dengan penonjolan diskus: uji
klinis acak tersamar ganda dari manipulasi tulang belakang aktif dan
simulasi.Tulang belakang J2006;6:131–7. McMorland G, Suter E, Casha S,
76 dkk. Manipulasi atau mikrodiskektomi untuk linu panggul? Sebuah studi
klinis prospektif acak.J Fisiol Manipulatif Ada2010;33:576–84. Whedon JM,
Toler AWJ, Goehl JM,dkk. Hubungan antara pemanfaatan layanan
77 chiropraktik untuk pengobatan nyeri pinggang dan risiko efek samping
obat.J Fisiol Manipulatif Ada 2018;41:383–8.
78 Goodman CW, Brett AS. Gabapentin dan Pregabalin untuk nyeri
— ditingkatkan dengan meresepkan suatu hal yang memprihatinkanN Engl J
Med 2017;377:411–4.
79 Schneeweiss S, Rassen JA, Brown JS,dkk. Penggambaran grafis desain studi
longitudinal dalam database layanan kesehatan.Ann Magang Med
2019;170:398–406.
tragedi RJ,dkk.BMJ Terbuka2023;13:e073258. doi:10.1136/bmjopen-2023-073258