RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

WONOSARI
Jl. Lingkar Utara Piyaman Wonosari GunungKidul DIY
No Tlpn (0274) 393379

PANDUAN ASESMEN RISIKO

PENGENDALIAN INFEKSI
(Infection Control Risk Assessment – ICRA)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga tersusunnya Panduan
Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini. Dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit PKU MUHAMMADIYAH Wonosari
senantiasa meningkatkan penyelenggaraan peningkatan sarana dan prasarana yang
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi.
Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini, merupakan bagian dari Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi terutama upaya pengkajian area atau aktivitas yang berisiko
menimbulkan terjadinya infeksi nosokomial di RS. Tersusunnya panduan ini, merupakan
salah satu upaya untuk memutus mata rantai penularan kepada petugas, keluarga pasien
maupun lingkungan rumah sakit.
Panduan ini, masih akan selalu diperbaharui sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................iii
DAFTAR ISI...............................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................1
A.PENDAHULUAN.................................................................................................1
B.TUJUAN................................................................................................................1
C.DEFINISI...............................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................................3
A.KATEGORI ASESMEN RISIKO...........................................................................3
B.UNIT KERJA TERKAIT.......................................................................................3
C.KETERLIBATAN STAF........................................................................................3
D.PENGENDALIAN INFEKSI................................................................................3
E.PENGENDALIAN INFEKSI.................................................................................6
BAB III TATA LAKSANA.........................................................................................................9
A.TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO.................................................................9
B.TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO..................................................................9
C.TATA LAKSANA KONTROL RISIKO.................................................................9
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................................11
A.PENCATATAN...................................................................................................11
B.PELAPORAN......................................................................................................13
 BAB I PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN

Risiko berhubungan dengan ketidakpastian ini terjadi oleh karena kurang atau
tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi.
Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan atau
merugikan. Ketidak pastian yang menimbulkan kemungkinan menguntungkan
dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan ketidak pastian yang
menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan istilah risiko (risk). Selama
mengalami kerugian walau sekecil apapun hal itu dianggap risiko.
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka main besar
perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Rumah sakit adalah sebuah institusi
dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang kompleks, menyangkut
berbagai personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai risiko, sudah selayaknya
menerapkan hal ini.
Manajemen risiko di rumah sakit meliputi kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada
pasien, staf, pengunjung, dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.Unsur
penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses
untuk melakukan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi
lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
Dalam melakukan pelayanan di rumah sakit, diperlukan kerja sama dengan
beberapa aktifitas yaitu mulai melibatkan para klinisi, perawat, tenaga medis,
tenaga administrasi, pasien, pengunjung yang harus menggunakan fasilitas
peralatan kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik bangunan dan lainnya. Oleh
sebab itu rumah sakit perlu melakukan identifikasi untuk mengurangi risiko
termasuk analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya dengan
memperhatikan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.
Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi (Infection Control Risk Assessment – ICRA)
merupakan bagian dari kegiatan Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. Kegiatan ini ditujukan untuk menilai aktivitas, fasilitas, dan
bangunan di rumah sakit yang berpotensi untuk menimbulkan risiko terhadap pasien,
staf dan pengunjung rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah adanya kejadian terkait pengendalian infeksi yang berakibat buruk
bagi rumah sakit yang pada dasarnya bisa dilakukan pencegahan secara
proaktif.
2. Tujuan Khusus
Risiko infeksi yang berdampak selama pelayanan di rumah sakit dapat
diturunkan untuk mengurangi risiko infeksi selama pelaksanaan kegiatan
pelayanan kepada pasien dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan
sistem secara menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam
pelayanan kepada pasien dan memuaskan pelanggan.

C. DEFINISI
1. Manajemen Risiko adalah upaya terstruktur untuk mengidentifikasi, menilai dan
melakukan upaya penurunan kemungkinan terjadinya risiko terhadap pasien,
pengunjung, staf dan asset organisasi (dalam hal ini rumah sakit). Manajemen
Risiko dapat pula diartikan sebagai suatu program untuk mengurangi insiden

1
 kejadian dan kecelakaan yang dapat dicegah untuk meminimalisasi
kerugian finansial terhadap perusahaan (dalam hal ini rumah sakit).
2. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah kegiatan terstruktur untuk
melakukan identifikasi risiko infeksi yang diperoleh dan ditransmisikan
berdasarkan lokasi geografi, asuhan, dan analisis kegiatan surveilans dan
identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi perubahan yang signifikan.
3. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah metode terstruktur untuk
menganalisis sistem, proses dan alur atas kemungkinan terjadinya risiko
SEBELUM terjadi
4. Root Cause Analysis (RCA) adalah teknik analisis berbasis sistem yang digunakan
SETELAH terjadi kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah terulangnya
kejadian tersebut (wajib untuk kejadian sentinel).
 BAB II RUANG LINGKUP

A. KATEGORI ASESMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko Pemberian Obat i.v.
2. Asesmen Risiko Sterilisasi dan Linen
3. Asesmen Risiko Pembuangan Sampah
4. Asesmen Risiko Pelayanan Makanan dan Permesinan
5. Asesmen Risiko Renovasi/Demolisi

B. UNIT KERJA TERKAIT

Asesmen risiko terkait Pengendalian Infeksi di RS perlu dilaksanakan dan melibatkan
unit kerja sebagai berikut:
1. Unit Farmasi
2. Unit Sterilisasi
3. Unit Linen/Laundry
4. Unit Sanitasi
5. Unit Gizi
6. Unit Pemeliharaan Sarana

C. KETERLIBATAN STAF
Asesmen risiko terkait Pencegahan Infeksi perlu melibatkan koordinasi dan kerjasama
interdisiplin, yang melibatkan diantaranya
1. Tim PPI RS (IPCO, IPCN, IPCLN)
2. Staf medis
3. Staf keperawatan
4. Sanitarian/staf Kesehatan Lingkungan
5. Staf Gizi
6. Staf laboratorium
7. Staf farmasis
8. Teknisi

D. PENGENDALIAN INFEKSI
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertujuan untuk
mencegah transmisi infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Upaya yang
dilakukan meliputi:
1. Asesmen Risiko
a. Identifikasi risiko
Identifikasi risik merupakan proses untuk mengidentifikasi apa yang bias
terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bias terjadi. Untuk dapat
melaksanakan identifikasi risiko diperlukan peran staf interdisiplin.
Instrumen identifikasi meliputi:
1) Laporan insiden
2) Komplain dan litigasi
3) Risk profiling
4) Surveilans
b. Analisis risiko
1) Risk Grading Matrix
Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance likelihood) dari
suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan atau
besarnya dampak dari kejadian tersebut.
 Risk = Probability (of the event) x Consequences

Risk matrix sering digunakan untuk memetakan risiko terhadap

probabilitas dan dampak. Risk matrix efektif, karena mudah digunakan
dan dimengerti, mempunyai deskripsi detil dan definitive, dan
menerangkan bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa
ditolerir.

Probability Likelihood
Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
2 6–20% – low but not impossible
Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
3 21–50% – fairly likely to occur
Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
4 51–80% – more likely to occur than not
High SANGAT MUNGKIN
5 81–100% – almost certainly will occur
Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Skor Dampak
1 2 3 4 5
INSGNIFI- CATASTROPHI
MINOR MODERATE MAJOR
CANT C
CEDERA Tidak Dapat Berkurangnya Cedera Kematian
PASIEN fungsi motorik luas
ada cedera diatasi dengan / sensorik Kehilangan
pertolongan Setiap fungsi
pertama utama
kasus yang permanent
memperpanjang
perawatan
PELAYANAN Terhenti Terhenti lebih Terhenti Terhenti Terhenti
/ lebih dari 1 dari 8 jam lebih dari 1 permanen
OPERASIONA jam lebih dari 1 hari minggu
L
BIAYA / Kerugian Kerugian lebih Kerugian lebih Kerugian Kerugian lebih
KEUANGAN kecil dari dari 0,25 % lebih dari dari 1%
anggaran 0,5% Anggaran
0,1% anggaran anggaran
PUBLIKASI Rumor - media lokal - media Media Media
- wakt lokal nasional nasional lebih
u - wakt kurang dari 3 hari
singkat u dari 3 hari
lama
REPUTASI Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi

kecil
thd moril bermakna serius thdMasalah bera
t
thd
karyawan dan moril moril bagi pr
karyawan
kepercayaan dan karyawan
masyarakat kepercayaan dan
masyarakat kepercayaa
n
masyarakat

Matrix Assessment

Action

2) Root Cause Analysis (RCA)

Langkah Root Cause Analysis
a) Identifikasi insiden yang akan dilakukan investigasi
b) Tentukan Tim Investigator
c) Kumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview)
d) Petakan kronologis kejadian (narrative chronology, timeline,
tabular timeline, time person grid)
e) Identifikasi masalah (brainstorming, brainwriting, nominal
group technique)
f) Analisis informasi (5 why’s, analisis perubahan, analisis
penghalang, fish bone, dll.)
g) Rekonedasi dan rencana kerja untuk improvement.
3) Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
Langkah-langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD atau
FMEA)
a) Tetapkan topic AMKD
b) Bentuk Tim
 c) Gambarkan Alur Proses
d) Buat Hazzard Analysis
e) Tindakan dan Pengukuran Outcome
c. Evaluasi risiko
1) Risk Ranking
2) Prioritize the Risk
3) Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi
risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko
4) Determine (is the risk to be accepted or not)

Kriteria Evaluasi Risiko

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan
pertimbangan:
1) Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan
2) Kebijakan, tujuan
3) Sasaran dan kepentingan stakeholder
4) Keuangan, hokum, sosial
2. Pengelolaan Risiko
a. Pengendalian risiko
1) Determining the risk of transmission
2) Enforcement of procedures dan protocols to manage the risk
3) Provide training for staffs to use barriers dan APD
4) Provide vaccination agains Hepatitis B
5) Prevent the transmissions of blood-borne infection
b. Pembiayaan risiko

E. PENGENDALIAN INFEKSI
Fokus upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terutama ditujukan pada peralatan
medis yang mem-bypass the natural defence mechanism of the patients:
 Vascular catheters  blood stream infections (BSI)
 Urinary catheters  urinary tract infections (UTI)
 Ventilators  ventilator associated penumonias (VAP)
 Surgical  surgical site infections (SSI)

Penyebab infeksi yang biasanya didapatkan di rumah sakit:

1. Virus
a. Adenovirus
b. HIV
c. Common cold virus
d. Cytomegalovirus (CMV)
e. Enterovirus
f. Epstein-barr virus
g. Hepatitis A, B, C, D, E, F dan G virus
h. Herpes simplex virus
i. Herpes Zooster virus
j. Influenza virus
k. Noxovirus
l. Parainfluenza virus
m. Rotavirus
n. Rubella virus
o. Vareicella-zooster virus
2. Bakteri
a. Berdasarkan bentuk
 1) Bacillus
2) Coccus
3) Spirillus
b. Berdasarkan dinding sel
1) Gram positif
2) Gram negatif
c. Lainnya
1) Staphyllococcus
2) Streptococcus
3) E. coli
4) Salmonella
5) Shigella
6) Neisseria
3. Fungi
a. Candida sp.
b. Fusarium
c. Trichosporon
d. Malassezia sp
4. Parasit
a. Malaria
b. Ascaris
c. Hookworms
d. Whipworms
e. Filaria
f. Schistosomes
5. Arion (bagian dari virus)
a.Bovine spongiform encephalopathy (BSE)
b. Mad cow disease
c. Variant Creutzfeld-Jacob disease
d. Gertsmann-Straussler-Scheinker syndrome
e. Fatal familial insomnia
f. Kuru
g. Chronic Wasting disease (CWD)
h. Scrapie

Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan melalui

identifikasi faktor-faktor yang meliputi:
1. Kewaspadaan Infeksi
a. Universal Precaution
1) Hand Hygiene
2) APD
b. Kewaspadaan Transmisi
1) Blood Stream Infection Risk : IADP, CLABSI
2) Respiratory Airborne Precaution (biru): VAP
3) Droplet Precaution (hijau): Tuberculosis
4) Contact Precaution (orange)
c. Kewaspadaan Isolasi
2. Kewaspadaan Wabah
3. Vaksinasi Staf
 BAB III TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO

1. Persiapan dan perencanaan
a. Formulir-formulir
1) Formulir evaluasi pengorganisasian PPI
2) Formulir persiapan asesmen risiko
b. Standar
c. Laporan
d. Pengetahuan tentang isu yang terjadi saat ini
2. Rekrutmen Tim
a. Undangan
b. Minta informasi dan usulan-usulan peningkatan
1) Masalah PPI apa yang paling penting
2) Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admisi,
pelaksanaan prosedur, dll.
3. Pertemuan Asesmen Risiko
a. Tim PPI menggkoordinasikan pertemuan dengan para kepala unit kerja
untuk mensosialisasikan konsep dan tata laksana kegiatan asesmen risiko
pengendalian infeksi (ICRA) di unit kerja masing-masing.
b. Tim PPI menjelaskan proses asesmen risiko pengendalian infeksi (ICRA).
c. Setelah para kepala unit kerja melakukan asesmen risiko pengendalian
infeksi di unit kerja masing-masing, selanjutnya dilakukan rekapitulasi dan
hasil rekapitulasi tersebut dipaparkan dalam pertemuan antara Tim PPI dan
para kepala unit kerja.
d. Dilakukan brainstorming dan diskusi untuk pembahasan mengenai risiko
yang ada di masing-masing unit kerja, dan langkah-langkah alternatif untuk
mengendalikan infeksi tersebut.
e. Secara periodik dilakukan pertemuan untuk mengevaluasi hasil
kegiatan pengendalian infeksi tersebut.

B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO

1. Analisis risiko dilakukan dengan beberapa cara:
a. Risk Grading Matrix
b. Root Cause Analysis (RCA)
c. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2. Analisis risiko infeksi dapat dilakukan oleh masing-masing kepala unit kerja
berdasarkan kertas kerja yang dibuat oleh Tim PPI, hasil analisis tersebut
selanjutnya diserahkan kepada Tim PPI untuk dilakukan analisis lebih lanjut
sebagai bahan kajian untuk menentukan langkah-langkah kontrol risiko.
3. Pada kasus tertentu dimana telah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), atau kejadian lainnya terkait kasus infeksi, Tim PPI
dapat melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan melibatkan kepala unit
maupun pihak-pihak terkait lainnya.

C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO

1. Risk Acceptance
2. Exposure Avoidance
3. Loss Prevention
4. Loss Reduction
5. Exposure Segregat
 BAB IV DOKUMENTASI

A. PENCATATAN
1. Risk Assessment

TINDAKAN
N KATEGOR DAMPA PROBABILITA SKO BIAY PERINGKA
PENCEGAHA
O I RISIKO K S R A T RISIKO
N MITIGASI
Device
related
infection
1 BSI
2 VAO
3 ISK

10
 2. Kertas Kerja Risk Grading Matrix

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT DI IGD

PROBABILITY RISK IMPACT CURRENT SYSTEM

scor
POTENSIAL RISK PROBLEM e

Expectit
cedera berkurang dapat di

Never
Rare
Likely

kematian
Maybe
luas fungsi atasi tidak
kehilanga motorik / dengan ada

None

Good

Solid
Poor
cider

Fair
n fungsi sensorik pertolon
utama perpanjanga g a
permanen n rawat pertama
inap
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Antibiotika -resistent organism
MRSA
MRSA Diagnostik
MRSA Infeksi Kasus
MDRAB
ESBL / gram negative bacteria
VRE

Aktivitas pencegahan infeksi yang tidak berjalan

kurangnya pelaksanaan cuci tangan
kurangnya pelaksanaan etika batuk
pasien dengan kateter urine
pasien dengan CVC
11
3. Pencatatan monitoring pelaksanaan menggunakan form sebagai berikut:

IDENTIFIKASI TINDAKAN REKOMENDASI

TANGGUNG REVIEW
NO RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR YANG SUDAH TINDAKAN LAIN BIAYA
KORBAN ADA Tgl MULAI JAWAB TGL