Instrumen Pendampingan AMP-SR

Pada Pemodelan AMP-SR di 6 RS Terpilih

Kematian Perinatal

Nama SpA Pendamping : Hari, Tanggal :

Nama RS Pemodelan AMP-SR : Keterangan : Lingkari Y [Ya] atau T [Tidak]
Langkah
Komponen Penilaian Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5
AMP-SR
Langkah 1 Identitas lengkap (nama ibu, NIK ibu, umur, jenis kelamin, dan alamat) Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Identifikasi & Terdapat tanggal, waktu, dan tempat terjadinya kematian Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Notifikasi Notifikasi kematian dilakukan dalam waktu 1x24 jam ke dalam aplikasi MPDN Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Terdapat dugaan penyebab kematian Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Kematian yang dinotifikasi telah diverifikasi dalam waktu 3x24 jam oleh sistem atau
Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
verifikator Kab./Kota
RS memiliki alur/sistem yang memastikan semua kematian bayi di RS terlaporkan di
Y/T
MPDN
Catatan: Jika terdapat jawaban tidak, mohon dituliskan alasan atau kendalnya pada kolom ini
Langkah
Komponen Penilaian Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5
AMP-SR
Langkah 2 Kematian perinatal dibuatkan RMP Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Pelaporan RMP yang dibuat:
 Terisi lengkap Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Terdapat informasi kronologis sebelum kematian terjadi Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Mewakili penyajian kasus kematian Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
RMP dilaporkan ke dalam aplikasi MPDN Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
RMP dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab./Kota dalam kurun waktu 3-7 hari Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
RS telah mengirimkan laporan rekapitulasi kematian perinatal yang terjadi pada bulan
April ke Dinas Kesehatan Kab./Kota (termasuk zero reporting) menggunakan formulir Y/T
DKMP atau melalui aplikasi MPDN
Catatan: Jika terdapat jawaban tidak, mohon dituliskan alasan atau kendalnya pada kolom ini
Langkah
Komponen Penilaian Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5
AMP-SR
Langkah 3 Kasus kematian perinatal dilakukan pengkajian Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Pengkajian Data yang dikumpulkan di RMP cukup membantu tim pengkaji dalam melakukan Y/T Y/T Y/T
Y/T Y/T
pengkajian
Menerapkan kode etik atau prinsip-prinsip pengkajian kasus kematian (No Name, No Y/T Y/T Y/T
Y/T Y/T
Blame, No Shame, No Pro Justisia)
Melakukan anonimisasi Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Menetapkan sebab kematian perinatal secara lengkap dan benar dengan menggunakan
ICD-PM yang ditulis pada Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SPMK), antara lain:
 Penyebab kematian langsung / akhir Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Penyebab kematian dasar / penyebab utama (hanya SATU) Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Telah menggunakan prinsip “due to” Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Perkiraan waktu dari onset kejadian sampai kematian Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Penyakit atau kondisi ibu yang berdampak terhadap janin/neonatus Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
 Tidak menggunakan istilah suspek atau tanda/gejala/cara meninggal seperti Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
cardiorespiratory arrest sebagai sebab kematian
Menentukan status kematian yang dapat dicegah Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
Mengidentifikasi faktor medis dan non-medis yang berperan dalam terjadinya kematian Y/T
Modifiable factors yang teridentifikasi sudah sesuai dengan kasus kematian Y/T
Pengkajian yang dilakukan cukup tajam dalam menggali akar masalah Y/T
Rekomendasi yang disusun menjawab penyebab kematian perinatal, faktor medis dan non- Y/T
 medis
Jumlah kasus kematian perinatal yang dilakukan pengkajian mencapai 30% dari total
Y/T
kasus kematian perinatal
Merumuskan rekomendasi yang bersifat:
 Spesifik (spesifik/terfokus) Y/T
 Measurable (terukur) Y/T
 Achievable (mampu laksana) Y/T
 Relevant (tepat/sesuai) Y/T
 Time-bound (dilaksanakan dalam periode waktu yang ditetapkan) Y/T
Pertemuan pengkajian dihadiri oleh Tim Pengkaji, Sekretariat AMP-SR, dan bila
diperlukan Tenaga Ahli serta Tenaga Kesehatan yang terlibat dalam penanganan kasus Y/T
Langkah 3
tidak dihadirkan
Pengkajian
Tim pengkaji yang sudah ditetapkan berperan aktif dalam kegiatan pengkajian Y/T
Sekretariat AMP-SR di RS sudah melibatkan komite mutu RS Y/T
Hasil pengkajian dan rekomendasi telah dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kab./Kota
Y/T
melalui MPDN, khususnya rekomendasi yang bersifat eksternal
Catatan: Jika terdapat jawaban tidak, mohon dituliskan alasan atau kendalnya pada kolom ini
Langkah
Komponen Penilaian
AMP-SR
Rekomendasi jangka pendek yang telah ditindaklanjuti: (Mohon diisi sesuai abjad)
a. Selesai: bila tindak lanjut atas rekomendasi 100%
b. Relatif maju: bila tindak lanjut atas rekomendasi >75%
c. Menengah: bila tindak lanjut atas rekomendasi 50-75%
d. Tertinggal: bila tindak lanjut atas rekomendasi <50%
Rekomendasi jangka menengah yang telah ditindaklanjuti: (Mohon diisi sesuai abjad)
a. Selesai: bila tindak lanjut atas rekomendasi 100%
b. Relatif maju: bila tindak lanjut atas rekomendasi >75%
c. Menengah: bila tindak lanjut atas rekomendasi 50-75%
Langkah 4
d. Tertinggal: bila tindak lanjut atas rekomendasi <50%
Respon
Rekomendasi jangka panjang yang telah ditindaklanjuti: (Mohon diisi sesuai abjad)
a. Selesai: bila tindak lanjut atas rekomendasi 100%
b. Relatif maju: bila tindak lanjut atas rekomendasi >75%
c. Menengah: bila tindak lanjut atas rekomendasi 50-75%
d. Tertinggal: bila tindak lanjut atas rekomendasi <50%
Menjelaskan alasan mengapa rekomendasi belum selesai atau belum ditindaklanjuti
Y/T
(alasan harap ditulis pada kolom catatan)
Dinas Kesehatan sudah memberikan tanggapan/feedback terhadap rekomendasi eksternal
Y/T
yang telah dilaporkan
 Catatan: Jika terdapat jawaban tidak atau terdapat rekomendasi yang belum selesai/ditindaklanjuti, mohon dituliskan alasan atau kendalnya
pada kolom ini

Langkah 4
Respon