PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGSARI
Jl. Raya Pantura Dusun Bugel RT.19 RW.05 Desa Sukasari Kec. Sukasari
Kab. Subang Kode Pos 41250
e- mail: puskesmasbatangsari1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: TU 01.02/264/PKM-BTG/VIII/2021

Dokumen Berita Acara Serah Terima Barang ini mendokumentasikan penyerahan berupa 3 (Tiga) Unit
Peti Mati untuk mayat pasien Covid19 dari Puskesmas Batangsari kepada Desa Batangsari pada hari Senin
tanggal 23 Agustus 2021.

Penandatangan Berita Acara Serah Terima Barang ini yang secara kolektif disebut sebagai “Para Pihak”.
Berikut ini yang bertindak selaku dan atas nama Puskesmas Batangsari sebagai Pihak yang Menyerahkan
Barang, selanjutnya disebut Pihak Pertama adalah:
Nama : H. Supriatna, S. KM, MM. Kes.
NIP : 19651105 198603 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Jl. Raya Dusun Bugel, RT/ RW 19/ 05, Desa Sukasari, Kec. Sukasari, Kab. Subang, 41250

Selanjutnya dalam hal ini yang bertindak selaku dan atas nama Desa Batangsari sebagai Pihak Penerima
Barang, selanjutnya disebut Pihak Kedua adalah:
Nama : Tatang S.
Jabatan : Kepala Desa Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Jl. Raya Pantura Dusun Krajan, RT/ RW 14/ 05, Desa Batangsari, Kec. Sukasari, Kab. Subang

Para pihak mengakui bahwa serah terima barang ini diklasifikasikan sebagai bantuan untuk warga yang
berada diwilayah kerja tersebut yang memerlukan barang ini sesuai dengan kebutuhannya. Demikian Berita
Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak yang Menyerahkan Barang Pihak Penerima Barang

H. Supriatna, S. KM, MM. Kes. Tatang S.

Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kepala Desa Batangsari Kec. Sukasari
Kab. Subang Kab. Subang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGSARI
Jl. Raya Pantura Dusun Bugel RT.19 RW.05 Desa Sukasari Kec. Sukasari
Kab. Subang Kode Pos 41250
e- mail: puskesmasbatangsari1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: TU 01.02/264/PKM-BTG/VIII/2021

Dokumen Berita Acara Serah Terima Barang ini mendokumentasikan penyerahan berupa 3
(Tiga) Unit Peti Mati untuk mayat pasien Covid19 dari Puskesmas Batangsari kepada Desa
Sukasari Kab. Subang pada hari Senin tanggal 23 Agustus 2021.

Penandatangan Berita Acara Serah Terima Barang ini yang secara kolektif disebut sebagai
“Para Pihak”. Berikut ini yang bertindak selaku dan atas nama Puskesmas Batangsari sebagai Pihak
yang Menyerahkan Barang, selanjutnya disebut Pihak Pertama adalah:
Nama : H. Supriatna, S. KM, MM. Kes.
NIP : 19651105 198603 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Jl. Raya Dusun Bugel, RT/ RW 19/ 05, Desa Sukasari, Kec. Sukasari, Kab. Subang, 41250

Selanjutnya dalam hal ini yang bertindak selaku dan atas nama Desa Sukasari sebagai Pihak
Penerima Barang, selanjutnya disebut Pihak Kedua adalah:
Nama : Nariman
Jabatan : Kepala Desa Sukasari Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Jl. Raya Pantura KM 100, Desa Suksari, Kec. Sukasari, Kab. Subang

Para pihak mengakui bahwa serah terima barang ini diklasifikasikan sebagai bantuan untuk
warga yang berada diwilayah kerja tersebut yang memerlukan barang ini sesuai dengan
kebutuhannya. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak yang Menyerahkan Barang Pihak Penerima Barang

H. Supriatna, S. KM, MM. Kes.

Nariman
Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kepala Desa Sukasari Kec. Sukasari
Kab. Subang Kab. Subang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGSARI
Jl. Raya Pantura Dusun Bugel RT.19 RW.05 Desa Sukasari Kec. Sukasari
Kab. Subang Kode Pos 41250
e- mail: puskesmasbatangsari1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: TU 01.02/264/PKM-BTG/VIII/2021

Dokumen Berita Acara Serah Terima Barang ini mendokumentasikan penyerahan berupa 2
(Dua) Unit Peti Mati untuk mayat pasien Covid19 dari Puskesmas Batangsari kepada Desa
Anggasari Kab. Subang pada hari Senin tanggal 23 Agustus 2021.

Penandatangan Berita Acara Serah Terima Barang ini yang secara kolektif disebut sebagai
“Para Pihak”. Berikut ini yang bertindak selaku dan atas nama Puskesmas Batangsari sebagai Pihak
yang Menyerahkan Barang, selanjutnya disebut Pihak Pertama adalah:
Nama : H. Supriatna, S. KM, MM. Kes.
NIP : 19651105 198603 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Jl. Raya Dusun Bugel, RT/ RW 19/ 05, Desa Sukasari, Kec. Sukasari, Kab. Subang, 41250

Selanjutnya dalam hal ini yang bertindak selaku dan atas nama Desa Anggasari sebagai Pihak
Penerima Barang, selanjutnya disebut Pihak Kedua adalah:
Nama : Sukendi
Jabatan : Kepala Desa Anggasari Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Dusun Krajan, RT/ RW 08/ 02, Desa Anggasari, Kec. Sukasari, Kab. Subang

Para pihak mengakui bahwa serah terima barang ini diklasifikasikan sebagai bantuan untuk
warga yang berada diwilayah kerja tersebut yang memerlukan barang ini sesuai dengan
kebutuhannya. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak yang Menyerahkan Barang Pihak Penerima Barang

H. Supriatna, S. KM, MM. Kes.

Sukendi
Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kepala Desa Anggasari Kec. Sukasari
Kab. Subang Kab. Subang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGSARI
Jl. Raya Pantura Dusun Bugel RT.19 RW.05 Desa Sukasari Kec. Sukasari
Kab. Subang Kode Pos 41250
e- mail: puskesmasbatangsari1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: TU 01.02/264/PKM-BTG/VIII/2021

Dokumen Berita Acara Serah Terima Barang ini mendokumentasikan penyerahan berupa 2
(Dua) Unit Peti Mati untuk mayat pasien Covid19 dari Puskesmas Batangsari kepada Desa
Sukareja pada hari Senin tanggal 23 Agustus 2021.

Penandatangan Berita Acara Serah Terima Barang ini yang secara kolektif disebut sebagai
“Para Pihak”. Berikut ini yang bertindak selaku dan atas nama Puskesmas Batangsari sebagai Pihak
yang Menyerahkan Barang, selanjutnya disebut Pihak Pertama adalah:
Nama : H. Supriatna, S. KM, MM. Kes.
NIP : 19651105 198603 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Jl. Raya Dusun Bugel, RT/ RW 19/ 05, Desa Sukasari, Kec. Sukasari, Kab. Subang, 41250

Selanjutnya dalam hal ini yang bertindak selaku dan atas nama Desa Sukareja sebagai Pihak
Penerima Barang, selanjutnya disebut Pihak Kedua adalah:
Nama : Dedet Dartim
Jabatan : Kepala Desa Sukareja Kec. Sukasari Kab. Subang
Alamat : Jl. Kisapit Dusun Krajan I, RT/ RW 04/ 01, Desa Sukareja, Kab. Subang

Para pihak mengakui bahwa serah terima barang ini diklasifikasikan sebagai bantuan untuk
warga yang berada diwilayah kerja tersebut yang memerlukan barang ini sesuai dengan
kebutuhannya. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak yang Menyerahkan Barang Pihak Penerima Barang

H. Supriatna, S. KM, MM. Kes.

Dedet Dartim
Kepala Puskesmas Batangsari Kec. Sukasari Kepala Desa Sukareja Kec. Sukasari
Kab. Subang Kab. Subang